巧克力囊肿
—— 浪漫名字背后的狰狞

文/彭澎（北京协和医院妇科主治医师）编辑/春苗 设计/小杰

巧克力囊肿，多么浪漫的名字，可是大家知道吗？在这个浪漫的名字背后，其实是一副狰狞的面孔！事实上，巧克力囊肿是子宫内膜异位症的主要类型之一，因为囊肿里充满了像融化的巧克力一样的液体，所以才得了这么一个听起来浪漫的名字。下面我们就来详细地了解一下它。

巧克力囊肿——体内的“隐形炸弹”

巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种类型，是妇科病中比较复杂且常见的疾病。它的形成原因还不清楚，可能是因为子宫内膜碎片随经血倒流，经输卵管进入盆腔，种植在卵巢表面而成。种植在卵巢上的子宫内膜会随着月经周期，在雌激素的影响下而出血，血液在盆腔内无处可去，于是形成了囊肿。巧克力囊肿会随着每次月经的累积越来越大，特别是在月经前或刚来月经的时候，囊肿张力极大，较大的囊肿（≥125px）就可能“嘭”地破裂掉，仿佛是埋在人体内的一颗“隐形炸弹”。

那您会问了，破裂对人体会有哪些影响呢？如果巧克力囊肿的破口较小，则可以自行愈合，但这个过程中可能会把周围组织也“愈合”到一起，形成黏连，从而影响脏器功能；如果破口较大，则无法自行愈合，其浓稠的巧克力样囊内液可流入腹腔。这种液体刺激性极强，可刺激周围的腹膜，引起剧烈的腹痛；如果处理不及时，囊内液波及面太广，还可能导致弥漫性腹膜炎，造成严重的后果。

除了破裂，不孕也是巧克力囊肿的一大危害，有1/3的患者可能出现不孕症状。现在医学还没有办法很准确地预测哪类巧克力囊肿会影响生育，哪类不会影响。一般而言，患病（巧克力囊肿）时间较长，囊肿较大（≥75px），周围黏连较多，治疗后又复发的患者，不孕的可能性较大；而囊肿较小（1～50px），黏连范围不大，经过正规治疗后也没有复发，并且两侧卵巢状态良好，则造成不孕的机会就比较小。

所以，及早发现、及时治疗是十分重要的。那么出现什么症状时需要提高警惕呢？首先是痛经，特别是逐渐加重的痛经。痛经是子宫内膜异位最明显的症状，也是最容易被忽略的先兆。其次是明显的性交疼痛，可能还伴有点状出血。第三种症状是长期不避孕也不会怀孕。出现以上症状时要及时到医院就诊检查。当然定期的体检也是发现巧克力囊肿的途径之一，妇科检查可能触及到活动度比较差的囊性包块。B超检查最简便，也是相对直观的检查方法，能够确定是否有卵巢囊肿，但是不是巧克力囊肿就需要进一步的检查了。

3项检查叫巧克力囊肿“现原形”

巧克力囊肿起病隐匿，危害很大，需要提高警惕。那么巧克力囊肿从发现到确诊需要哪些检查？我们来一一列举。

首先，妇科检查。这里的妇科检查主要是指双合诊和三合诊检查，双合诊是阴道和腹壁的联合检查，而三合诊是阴道、直肠、腹部的联合检查。约67%的患者可通过妇科检查发现异常，如发现一例或双侧囊性或囊实性黏连性肿块，及其他异常情况（如宫骶韧带触痛，可能提示盆腔内脏器有病变），均应进一步检查加以确诊。

其次，B超检查。妇科检查发现异常后，B超检查是下一步可以采取的最直观和简便的检查方法。B超检查可以确定卵巢和子宫相连的地方有没有不规则的囊肿，了解囊肿的大小、位置，以及囊腔内的物质是否为液性的。因为我们知道巧克力囊肿的内容物是陈旧性积血，如果B超显示囊内物为液性物质，尤其含有细密的点状回声，那么诊断又会向前推进一步。

如果以上两种检查后还是不太确定，就需要做一个血清C125的测定。一般巧克力囊肿的患者血清C125会轻度升高，但因为多种疾病都会引起血清C125的升高，所以必须结合以上两项检查才能做出诊断。

总之，如果妇科检查有包块，B超检查确定有囊肿且囊内为细密的点状回声，最后检测血清C125也升高，那么很有可能是巧克力囊肿。如果追求100%的确诊，就需要手术剥离囊肿后进行病理检查了。

巧克力囊肿会自己“消失”吗？

曾有患者向我询问：“我的巧克力囊肿自己消失了，是不是说明我已经自愈了？” 答案是否定的，临床观察发现，巧克力囊肿发生自然消失的情况十分罕见。那为什么会有患者提出这样的问题呢？

第一种可能是，巧克力囊肿的诊断还不明确。巧克力囊肿诊断的“金标准”是通过腹腔镜手术，看到囊肿内含有巧克力样的液体，并在手术剥离囊肿后进行病理诊断，如此才能100%确诊。一般的B超诊断，只能做一个大概的评估。因此可能存在把一些生理性囊肿（生理性囊肿会随着月经周期而发生不同的变化，一般3～6个月会自行消退或缩小，达到自愈）误当成巧克力囊肿的情况。

第二种可能是，患者的巧克力囊肿本身很小（1～50px），在无意当中进行了一些治疗，比如口服避孕药。口服避孕药中含有高效孕激素，可抑制异位内膜的生长，因此，小的巧克力囊肿就可能萎缩掉。

第三种可能是，当囊腔内积血过多、压力过高（尤其月经前期或刚来月经时)或性生活等原因，可能导致囊肿破裂。有的患者问了，破裂不是会引起腹痛吗？通常情况是这样的，但如果裂口比较小，从裂口中流出的囊内液的量还不足以引发急腹症，此时，患者可能感觉不到腹痛，但漏出液会使周围组织发生黏连。液体流出后囊肿暂时萎缩，随后裂口自行愈合，造成了“自愈”的假象。但这并不意味着囊肿就此消失，它还会随着每次月经继续生长。反复的破裂、出血和黏连，会给日后的手术治疗带来很多困难，最终，甚至可能导致卵巢需要切除。

巧克力囊肿应首选手术治疗

我们知道，巧克力囊肿不仅会引起痛经，还可能破裂和造成不孕。所以，患者一旦确诊是巧克力囊肿，无论大小都应该积极治疗，特别是有生育需求的女性。现有的治疗方式中，手术是首选。下面我们就详细说说手术治疗巧克力囊肿的优势，以及如何选择手术方式。

首先，手术和药物治疗相比，清除病灶比较彻底，复发的可能性低。目前，针对巧克力囊肿还没有特效的药物，常见的是服用口服避孕药或抗雌激素治疗。但一般停药常常复发，而因为药物副作用的原因，很多患者服用半年就得停药。

其次，手术与超声介入穿刺治疗相比，虽然介入穿刺治疗创伤更小，但治疗效果不彻底，容易复发。介入穿刺治疗简单说就是将巧克力囊肿内的物质抽吸出来，但囊肿还在那里。因此，复发几率是比较高的。另外，介入穿刺治疗无法进行病理学诊断，不能准确判断囊肿的性质。所以，初次治疗的患者，不建议选择介入穿刺治疗。只有手术后出现复发，再次手术的风险比较大或不能耐受的患者，可以考虑介入穿刺治疗。

那么手术如何治疗巧克力囊肿呢？目前施行最多的有囊肿剥除术和患侧卵巢切除术两种方式。具体如何选择，还要根据囊肿的大小、患者的年龄与生育需求来评估。对于年龄较轻，并且有生育要求的女性，我们多选择囊肿剥除术，将囊肿从卵巢上剥离下来，从而最大限度地保留正常的卵巢组织，尽量不影响生育功能。但因为巧克力囊肿的发生和人体内雌激素的水平有关，所以虽然保留了卵巢功能，同时也意味着巧克力囊肿是可能复发的。如果患者年龄较大，没有生育要求，或患者盆腔内附件黏连严重、囊肿过大，难以剥除，这时就要考虑患侧卵巢切除术。该手术在切除了一侧或双侧卵巢后，复发几率比单纯剥除囊肿要小很多。需要指出的是，一侧卵巢切除后，并不能防止另一侧卵巢发生巧克力囊肿。

目前这两类手术大多可以通过腹腔镜来进行，较之传统的开腹手术创伤小、恢复快，所以不用过分担心手术范围和术后恢复的问题。当然，对于一些黏连严重、囊肿巨大，甚至怀疑有恶变可能的患者，开腹手术可能更加合适。