自由穿支皮下蒂皮瓣修复小腿前侧小面积创面

陈黎明 徐立炜 刘毅 李超

[摘要]目的：探讨小腿前侧小面积深度创面的皮瓣修复方法。方法：2016年2月-2018年2月，笔者单位收治13例小腿前侧小面积深度创面患者，均采用自由穿支皮下蒂皮瓣推进修复，供区直接拉拢缝合。结果：12例皮瓣100%成活，1例皮瓣尾部因血运障碍，发生坏死，二期手术植皮修复。随访3～12个月，外形、功能恢复满意。结论：自由穿支皮下蒂皮瓣设计简单，供区无需植皮，修复后既保证小腿前侧有良好的组织保护，又可最大程度地维持小腿外形，是小腿前侧小面积深度创面的良好修复方法。

[关键词]自由穿支皮瓣;创面修复;“风筝样”三角皮瓣;胫前;骨外露;直接缝合

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）02-0021-02

Abstract： Objective  To explore the method of repairing small area wounds at the anterior side of the tibia with flaps. Methods  From February 2016 to February 2018， 13 patients with small-scale deep wounds on the front side of the calf were received and cured. They were treated with a freestyle perforator subcutaneous pedicle flap， and the donor area was directly sewed and sutured. Results  The flaps of 12 cases are 100% survived. Except one case with necrosis of the flaps tail was caused by ischemia and healed with subsequent skin grafting. The patients were followed up 3-12 months.The appearances and functions were satisfied. Conclusion  The design of the freestyle perforator subcutaneous pedicle flap is simple， and there is no need for skin grafting in the donor site. After repairing， it can ensure good tissue protection on the front side of the tibia and maintain the shape of the calf to the greatest extent. It is a good repair method for small area deep wound on the front side of the tibia.

Key words： free perforator flaps; wound repair; “kite-like” triangular flaps; anterior tibia; bone exposure; direct suture

小腿胫骨前侧又称“迎面骨”，是身体重要的攻击与防御部位，易受伤害。该部位皮下组织薄弱，血运差，受伤之后加之局部感染，常规换药不易愈合[1-2]。常规治疗方法是局部筋膜皮瓣+供瓣区植皮修复，但术后外形不佳[3-4]。2016年2月-2018年2月，笔者单位收治了13例小腿胫前创面患者，采用自由穿支皮下蒂皮瓣修复，取得了良好修复效果。

1  临床资料

本组13例，男9例，女4例;年龄14～68岁，平均年龄32.4岁;伤后3～24d入院;致伤原因：摔伤7例，车祸伤3例，烧伤3例;创面均位于小腿中1/3位置，创面大小2cm×2cm～4cm×6cm;8例位于胫骨边缘，5例胫骨外露。入院时均伴有不同程度的创面感染、创周炎。

2  治疗方法

针对创周炎明显的病例，入院后采用静脉输液抗感染、红光局部照射、抬高患肢、局部换药等处理，4～7d后炎症消退，无明显创周红肿后进行手术。

患者取仰卧位，行腰麻或神经阻滞麻醉。于创面边缘扩大0.5～1cm将创缘不健康组织切除，并打开潜行窦道，将创基刮除干净，1.5%双氧水及生理盐水反复冲洗。于创面边缘靠近胫骨边缘处设计平行胫骨切口，切开皮肤至深筋膜深层，缝线固定深筋膜与皮肤组织，防止皮瓣自深筋膜浅层剥离，于此层寻找穿支血管。术中发现，小腿部除存在知名的粗大穿支血管外，于胫骨两侧每间隔3～5cm即发出一束较细的穿支血管，穿出肌膜后沿肌膜表面、深筋膜深面向胫骨两侧爬行越2～5cm进入深筋膜内。以此穿支血管为蒂，设计“风筝样”三角皮瓣，尾部设计于皮肤较松弛部位，利于直接缝合。沿深筋膜深层掀起皮瓣，小心保护穿支血管，并以穿支血管为蒂，推进修复创面，供区直接拉拢缝合，皮瓣下放置橡皮引流条。无菌敷料包扎，并留窗观察皮瓣血运。

3  结果

本组12例皮瓣100%成活，1例皮瓣尾部因血运障碍，发生坏死，二期手术植皮修复;余病例均12～14d拆线，一期愈合。随访3～12个月，外形、功能恢复满意。

4  典型病例

4.1 病例1：某男，32岁，因“右小腿外伤4d，破溃伴红肿渗出1d”入院。查体见右小腿胫前约2.5cm已缝合伤口，创周红肿明显，拆除缝线，伤口裂开约1cm，探查见皮下潜行腔隙约4cm×4cm大小。予以双氧水、生理盐水冲洗，鹽水湿纱布填充、引流换药，静脉输液抗感染及红光局部照射等治疗5d，创周炎症减退。在腰麻下行手术清创，将创缘坏死组织切除，并将创基不健康组织刮除，双氧水及生理盐水反复冲洗，创面面积为3cm×3cm，于创面下方设计3cm×6cm自由穿支皮下蒂皮瓣，向上推进覆盖创面，供区拉拢缝合。术后14d拆线，皮瓣成活良好。

4.2 病例2：某男，60岁，“外伤致左小腿皮肤软组织裂伤16d”入院。查体见左小腿胫前创面2.5cm×3.5cm，创缘为黑色坏死组织，创周略红肿。入院后予以创面换药，红光照射，3d后在神经阻滞麻醉下将创缘及创基坏死组织切除，创面大小4cm×2.5cm，于创面上缘设计7cm×3cm，向下方推进覆盖创面，供区拉拢缝合。术后14d拆线，皮瓣成活良好。

5  讨论

小腿前侧皮下组织薄弱，无肌肉组织覆盖，受伤后易形成皮下潜行剥离，加之局部血运差，常规换药不易愈合。手术治疗时因胫前皮肤组织致密、弹性差，加之感染因素，无法拉拢缝合，且清创后常出现胫骨外露或局部感染造成创基条件差，亦无法通过植皮修复[4-6]。通常采用的手术方法是局部筋膜皮瓣转移覆盖创面、供区植皮进行修复，该手术方法简单，疗效确切，但存在的问题是局部皮瓣转移后形成“猫耳畸形”，供区植皮后形成较深的凹陷，严重影响小腿外形[7-8]，年轻患者术后满意度差。

临床解剖中发现，粗大的知名穿支血管自肌膜穿出后多直接进入深筋膜内[9]，而细小的不知名的穿支血管多于筋膜表面爬行一段距离后进入深筋膜，而胫骨两侧每间隔3～5cm即发出此类穿支血管，该穿支血管的特点是血管束自肌肉或肌肉与胫骨间隙发出后，沿深筋膜深层向胫骨外侧爬行约2～5cm后进入深筋膜，营养小腿皮肤。此特点为推进皮瓣或岛状皮瓣远位转移提供了解剖依据，因此设计了以此血管束为蒂的三角形风筝样皮下蒂皮瓣，将爬行的血管束分离出后可推进的距离为2～5cm覆盖创面，结合“风筝”皮瓣特点，供区大多可直接缝合[10-11]。

该术式注意事项：①因该血管束细小，术前多普勒难以发现，因此术前需做好替代方案。术中勿直接设计皮瓣，而是于创面边缘沿胫骨侧缘切开皮肤至深筋膜深层，缝线固定深筋膜与皮肤组织，于此层向外侧剥离，寻找穿支血管[12]，如未发现穿支血管，则改变术式为局部筋膜皮瓣转移，如发现穿支血管，则以此血管为蒂设计皮瓣，如有多条穿支更佳，并尽量将皮瓣尾部设计至皮肤较为松弛部位，利于拉拢缝合;②在深筋膜层分离血管束时，保留周围0.5cm左右深筋膜组织，并按照游离皮瓣血管蒂处理方法，喷洒利多卡因溶液，防止血管痉挛，如掀起后的皮瓣苍白，在确定血管束未损伤的情况下，可用温盐水纱布保温5～10min后观察皮瓣血运[13-14];③皮瓣血运不佳的情况下，必要时供区可植皮修复，避免张力缝合[15]。

该血管束细小，缺乏权威的解剖学依据，可供应皮瓣的范围不确定，皮瓣内无明确的链式血管网，因此仅限于小面积创面修复，如术中能切取多条穿支，可适当增大皮瓣面积。

[参考文献]

[1]李军，徐永清，朱跃良，等.小腿创伤术后软组织缺损的因素分析与治疗对策[J].中华显微外科杂志，2015，38（3）：242-247.

[2]黄远发，柴勇，钱尼文.胫后动脉穿支血管皮瓣修复足踝及小腿内侧皮肤创面[J].中国美容医学，2017，26（6）：47-49.

[3]宋巍，吴春富，贺斌，等.逆行胫后动脉链式穿支吻合支动脉筋膜岛状皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2015，38（2）：106-162.

[4]熊洪涛，庄永清，方锡池，等.胫后动脉皮支逆行交腿皮瓣与外固定器联合应用修复32例小腿难治性创面[J].中华显微外科杂志，2017，40（2）：172-173.

[5]朱良，钟广军，高宏，等.小腿后侧远端蒂筋膜皮瓣和足踝部软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2007，21（1）：34-36.

[6]肖春林，赵敏，周江军，等.双重供血的改良逆行股前外侧皮瓣修复复杂小腿毁损伤创面[J].中华创伤杂志，2015，31（9）：836-841.

[7]常树森，唐修俊，王波，等.远端携带胫后动脉穿支旋转V-Y推进皮瓣修复小腿中下段创面[J].中华创伤杂志，2016，32（3）：241-243.

[8]Vyas RM，Ready JE，Guo L.Use of a retrograde pedicled double-barreled osteocutaneous fibula flap for reconstruction of distal tibia and soft-tissue defects[J].Plast Reconstr Surg，2011，127（6）：173e-175e.

[9]Mehrotra S.Perforator-plus concept： adding versatility to traditional flaps[J]. Plast Reconstr Surg，2009，123（6）：219e-220e.

[10]戴海英，杨超，邢新，等.皮下组织蒂皮瓣修复面部缺损美容性重建的临床效果[J].中华医学美学美容杂志，2016，22（5）：262-265.

[11]倪晓静，王坤.“风筝”皮瓣修复面部皮肤缺损的临床应用[J].中国美容医学，2018，27（4）：27-29.

[12]陈黎明，刘毅，王刚，等.三叶形臀部穿支螺旋桨皮瓣修复骶尾部创面[J].中华整形外科杂志，2018，34（7）：506-508.

[13]闫合德，高伟阳，李志杰，等.大面积游离皮瓣移植术失败原因分析及对策[J].中国修复重建外科杂志，2006，20（9）：954-955.

[14]李軍，张大伟，祝勇刚，等.游离股前外侧皮瓣桥接修复小腿软组织损伤合并主要血管缺损[J].临床骨科杂志，2015，18（1）：87-92.

[15]刘燕，刘毅，张鲜英，等.穿支皮瓣移植术后并发症的预防和护理体会[J].中国美容医学，2017，26（4）：122-124.