督灸治疗强直性脊柱炎临床疗效的Meta分析

王晓彤，王欣欣，李妍，陈硕，夏丽娜,刘东宁

(1.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032; 2.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032)

强直性脊柱炎(Ankylosing sporidylitis，AS)是一种主要侵犯脊柱，并累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛及关节肿痛，本病常累及青壮年，起病隐秘、病程长，严重者可发生脊柱畸形和关节强直，致残率相对较高，不仅给患者带来高额的医疗费用，还会给其造成巨大的心理负担，造成劳动力丧失，已经逐渐成为较为严重的社会公共卫生问题。

强直性脊柱炎的病因病机目前尚未明确，主要与免疫、基因、遗传、炎症与感染、内分泌等多种因素有关[1]。炎症活动是其最重要的危险因素，因此控制炎症被认为是目前临床治疗的主要方向，但现阶段还没有一种药物能够有效地阻止或延缓本病的发生发展。因此，寻求安全有效的治疗手段已成为目前强直性脊柱炎临床治疗的重点。

督灸作为中医传统外治疗法，通过在背部督脉脊柱段施灸，能够起到益肾通督、扶正祛邪、平衡阴阳的作用，不仅对于强直性脊柱炎具有良好的治疗效果，同时又能够规避常规口服药物的副作用，减轻患者身体及经济负担，已广泛应用于强直性脊柱炎的临床治疗中。国内已有较多关于督灸治疗强直性脊柱炎的随机对照试验，但很多试验质量评价不高且证据级别较低，缺乏说服力，同时缺少对此类文献的系统评价。本文全面搜集督灸治疗强直性脊柱炎的临床研究文献，并用循证医学的方法对其中随机对照试验进行系统评价，探讨督灸对于强直性脊柱炎的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 检索策略

中文文献检索中国知网数据库(CNKI)、万方数据库、重庆维普中文科技期刊数据库(VIP)和中国生物医学文献服务系统(SinoMed)，外文文献检索PubMed数据库和Cochrane图书馆。文献检索年限从建库到2017年12月31日，检索语言为中文和英文。

中文检索策略：(强直性脊柱炎)and(‘督灸’or‘铺灸’or‘长蛇灸’or‘长龙灸’)。

英文检索策略：(ankylosing spondylitis) and (‘du moxibustion ’or‘snake moxibustion’or‘dragon moxibustion’)。

1.2 纳入标准

1)研究对象：强直性脊柱炎患者，符合美国风湿病学会1984年修订的强直性脊柱炎诊断标准，或国家2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》诊断标准。不受年龄、性别及种族、中医证型的限制。2)干预措施：试验组均为仅使用隔姜督灸疗法，对照组为采用口服非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药等或中医针灸、神灯敷药等常规治疗，疗程2～3个月。3)结局指标：①临床疗效：中医证候积分；②功能水平：BASFI、BASDAI、枕-墙距、指-地距、Schober实验、胸廓活动度和VAS 评分；③炎性指标：ESR、CRP等。4)研究类型：纳入随机对照研究、半随机对照试验，是否采用盲法不受限制，发表语种不受限制。

1.3 排除标准

1)不符合纳入标准；2)重复发表文献，保留发表时间最早的一篇；3)涉及同一研究的文献，保留样本量最大的一篇。

1.4 文献筛选、数据提取和质量评价

按照设定好的检索策略检索文献，将搜索到的文献导入Note Express3.0软件，删除重复文献后，通过阅读标题、摘要等内容，排除非隔姜督灸治疗、非强直性脊柱炎研究、合并症治疗研究、护理研究、动物实验、文献综述和病例个案等类型文献，获取初筛后剩余文献的全文，通过阅读全文的形式按照纳入排除标准对文献进行二次筛选。用Excel软件建立纳入文献数据库，将所纳文献研究对象的年龄、性别、病程等一般情况，各组样本含量、干预措施、诊断标准、治疗疗程、结局测量指标等相关资料进行提取。正式提取前对数据提取表进行预试验。两名研究者对文献进行独立的提取及评价，如出现意见不一致的情况与第三位研究者协商解决。

本研究采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件对收集的数据进行Meta分析。对计数资料采取比值比(odds ratio，R)描述，对计量资料采取均数差(MD)或标准化均数差(SMD)描述，两者均以95%可信区间(95%CI)表示。各纳入研究结果间的异质性检验用χ2检验。异质性检验结果在I2<50%时表明研究具有同质性，或者异质性可以接受，上述情况均采用固定效应模型进行分析；如果异质性检验结果50%≤I2≤80%时表明异质性不能忽略，应当对可能引起异质性的原因进行分析，如果研究间无临床异质性或差异无统计学意义时，可采用随机效应模型进行分析，对于临床异质性大(I2>80%)、或不可合并的试验结果采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

CNKI检索到461篇，万方检索到347篇，维普检索到387篇，CBM检索到301篇，PubMed检索到20篇，Cochrane图书馆检索到20篇，共计文献1 536篇。通过Note Express3.2.0软件对文献题录进行初筛：删除重复文献596篇，通过阅读标题、摘要删除综述、合并症治疗、动物实验、护理等明显不相关文献833篇，下载全文并阅读剩余文献107篇，按照纳入和排除标准筛选后，最终纳入研究文献9篇。具体情况见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

所纳入的9项研究均在中国大陆完成，文章发表时间为2002—2017年。共纳入受试者950例，未提及有脱落受试者。其中治疗组为隔姜督灸531例，对照组为常规治疗419例。研究最小样本量40例，最大样本量315例。患者年龄为15～65岁之间。治疗时间为2～3个月。具体情况详见表1。

图1 文献筛选流程图

作者设计类型疗程例数年龄(岁)性别(男:女)干预措施结局指标治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组何永淮[2]随机对照2个月303016～63(26.8±10.6)18～65(25.8±7.7)24:623:7隔姜督灸柳氮磺胺吡啶临床疗效张建英[3]随机对照3个月303015～未详述15～未详述28:229:1隔姜督灸针刺华佗夹脊穴临床疗效、CRP、ESR、胸廓活动度、指-地距、枕-墙距王虹[4]随机对照3个月21010515～6,平均31.216～55,平均31.6152:5878:27隔姜督灸针刺华佗夹脊穴加TDP照射临床疗效刘晓安[5]随机对照3个月男38,女22(未详述)15～45,平均24.315～45,平均24.4男38,女22(未详述)隔姜督灸针刺华佗夹脊穴临床疗效、CRP、ESR、中医证候积分、胸廓活动度、Schober试验、指-地距、枕-墙距张巍云[6]随机对照3个月11210820～48(34.0±2.1)17～49(33.0±3.1)80:3278:30隔姜督灸美洛昔康临床疗效朱现民[7]随机对照3个月393617～44,平均26.5118～40,平均23.8138:134:2隔姜督灸柳氮磺胺吡啶临床疗效胡善杰[8]随机对照3个月303020～45(32.5±2.5)18～50(34±4)24:625:5隔姜督灸走罐及点刺放血中医证候积分、胸廓活动度、Schober试验、指-地距、枕-墙距刘怀省[9]随机对照3个月202017～31(23.65±4.49)17～33(23.75±4.70)16:417:3隔姜督灸塞来昔布PGA、BASDAI、CRP、ESR、临床疗效、中医证候积分、胸廓活动度、枕-墙距董甜甜[10]随机对照3个月303016～47,平均32.8616～43,平均33.6225:523:7隔姜督灸柳氮磺胺吡啶VAS、CRP、ESR、临床疗效、中医证候积分

2.3 纳入研究的质量评价

纳入的9项研究均提及了对病例进行随机分组，但仅有2项研究明确说明采用随机数表法。所有研究均未提及分配方案的隐藏方法，以及是否有退出、失访病例，质量评价为低度偏倚。各项研究的质量评价见表2，所有纳入研究的风险偏倚条目汇总见图2。

表2 各研究的质量评价

图2 风险偏倚条目汇总图

2.4 分析结果

2.4.1 临床疗效总有效率

共有8项研究报道了两组治疗强直性脊柱炎的临床疗效情况，共890例，其中治疗组501例，对照组389例。经统计学检验不存在异质性(P=0.31，I2=15%)，采用固定效应模型进行分析。结果(OR=2.91，95%CI[1.97，4.3]，P<0.000 1)，提示督灸治疗强直性脊柱炎治疗组的临床疗效优于对照组，其差异有统计学意义。结果见图3。

图3 临床疗效总有效率的Meta分析

2.4.2 中医证候积分

共有4项研究报道了两组治疗强直性脊柱炎的中医证候积分情况，共220例，其中治疗组110例，对照组110例。经统计学检验存在较大的异质性(P<0.000 1，I2=88%)，故采用描述性分析。4项结果中,3项结果均显示督灸治疗强直性脊柱炎治疗组的中医证候积分改善情况优于对照组(P<0.05)，其差异有统计学意义。结果见图4。

图4 中医证候积分的Meta分析

2.4.3 胸廓活动度

共有4项研究报道了两组治疗强直性脊柱炎的胸廓活动度变化情况，共220例，其中治疗组110例，对照组110例。经统计学检验存在较大的异质性(P<0.000 1，I2=94%)，故采用描述性分析。4项结果中,3项结果均显示督灸治疗强直性脊柱炎治疗组的胸廓活动度改善情况优于对照组(P<0.05)，其差异有统计学意义。结果见图5。

图5 胸廓活动度的Meta分析

2.4.4 Schober试验

共有2项研究报道了两组治疗强直性脊柱炎的Schober试验变化情况，共120例，其中治疗组60例，对照组60例。经统计学检验不存在异质性(P=0.35，I2=0%)，故采用固定效应模型进行分析。结果显示(OR=0.66，95%CI[0.22，1.10]，P=0.003)，提示督灸治疗强直性脊柱炎治疗组的Schober试验改善情况优于对照组，其差异有统计学意义。结果见图6。

图6 Schober试验的Meta分析

2.4.5 指-地距

共有3项研究报道了两组治疗强直性脊柱炎的指-地距变化情况，共180例，其中治疗组90例，对照组90例。经统计学检验存在较大的异质性(P=0.001，I2=86%)，故采用描述性分析。3项结果均显示督灸治疗强直性脊柱炎治疗组的指-地距改善情况优于对照组(P<0.05)，其差异有统计学意义。结果见图7。

图7 指-地距的Meta分析

2.4.6 枕-墙距

共有4项研究报道了两组治疗强直性脊柱炎的枕-墙距变化情况，共220例，其中治疗组110例，对照组110例。经统计学检验存在较大的异质性(P<0.000 01，I2=95%)，故采用描述性分析。4项结果中，3项研究结果均显示督灸治疗强直性脊柱炎治疗组的枕-墙距改善情况优于对照组(P<0.05)，其差异有统计学意义。结果见图8。

图8 枕-墙距的Meta分析

2.4.7 CRP

共有4项研究报道了两组治疗强直性脊柱炎的CRP变化情况，共220例，其中治疗组110例，对照组110例。经统计学检验不存在异质性(P=0.11，I2=50%)，采用固定效应模型进行分析。结果(OR=-0.58，95%CI[-1.45，0.28]，P=0.19)，提示督灸治疗强直性脊柱炎治疗组的CRP结果并没有优于对照组，其差异无统计学意义。结果见图9。

图9 CRP的Meta分析

2.4.8 ESR

共有4项研究报道了两组治疗强直性脊柱炎的ESR变化情况，共220例，其中治疗组110例，对照组110例。经统计学检验存在异质性(P=0.01，I2=74%)，采用随机效应模型进行分析。结果(OR=0.51，95%CI[0.41，0.62]，P=0.37)，提示督灸治疗强直性脊柱炎治疗组的ESR结果并没有优于对照组，其差异无统计学意义。结果见图10。

图10 ESR的Meta分析

2.5 不良反应报告

纳入的9项研究中，均未提及是否发生了不良反应。有1项研究提及少数患者治疗后出现了较小的水

泡，属治疗后出现的正常现象，未予特殊处理，已自行吸收。

2.6 发表偏倚分析

根据督灸治疗强直性脊柱炎的临床疗效制作漏斗图，漏斗图显示不完全对称，提示纳入的文献存在发表偏倚。结果见图11。

图11 临床疗效漏斗图

2.7 敏感性分析

比较各项研究指标的随机效应模型和固定效应模型，两者的分析结果基本一致，提示研究结果的稳定性良好。

2.8 证据分级

使用GRADE分级标准对纳入的9项研究进行证据分级，各项指标的证据等级由于试验方法学质量低和发表偏倚等因素，被评价为低质量，即未来高质量随机对照试验的研究结果有可能改变当前结局疗效的效应值。结果见表3。

表3督灸治疗强直性脊柱炎研究的证据分级

3 讨论

强直性脊柱炎是以骶髂关节和中轴关节病变为主要表现的一种自身免疫性疾病，可伴有肢体形态改变及眼、肾等多系统的脏器损害，给患者造成极大的身体及经济负担[11-12]。现代医学对于强直性脊柱炎的处理主要以对症治疗、抑制炎症活动为主，常用药有非甾体抗炎药、抗风湿药物等，但是此类药物多伴随明显的胃肠道反应及其他系统功能损害，且无法很好的控制疾病[13-15]。中医学认为,强直性脊柱炎是由于人体正气不足、卫外不固，复感风寒湿邪，外邪侵袭附于背部脊柱而发病。而督灸疗法作为一种中医特色外治法，通过在督脉脊柱段上施灸，借助经络、腧穴、艾灸、药物等多种因素的综合优势，激发人体督脉经气的作用，达到调整阴阳、温阳散寒、通痹止痛的治疗功效，能够在缓解患者躯体功能、改善心理状态和社会功能方面收到明显的效果。

本次研究存在的不足：共纳入9项相关研究[2-10]，都是在中国大陆进行的临床观察，检索语言为中文和英文，纳入文献不包括部分灰色文献等，可能对整体研究的发表偏倚产生影响。纳入的研究虽然都是RCT文章，但仅有2篇文献明确说明了随机分配方案。纳入研究的对照组并未完全统一，包括了中医治疗及西医治疗，可能会对单项研究的观察结果造成不同影响。纳入研究缺乏对治疗结果远期疗效的观察，这可能会对本项研究的疗效评价结果产生一定影响。以上因素可能是造成本次纳入文献质量不高的主要原因。

根据本研究的分析结果，证明督灸治疗强直性脊柱炎具有确切的疗效，尤其在改善患者症状体征、提高关节活动度方面效果理想，且优于对照组；但在改善炎症指标方面与对照组相比无明显统计学差异。同时，督灸治疗还具有操作方便、不经体内代谢、不良反应少和治疗费用低的特点，是一种理想的强直性脊柱炎治疗手段。但还需要更高质量的相关文献，尤其是远期疗效观察方面的研究给予更多的证据支持。