IVF取卵后应用补肾活血方防治肾气虚型卵巢过度刺激综合征的临床结局与机制研究

元媛，曲晓伟，王慧芳

(1.安阳市妇幼保健院，河南 安阳 455000；2.河南省人民医院生殖医学中心，河南 郑州 450000；3.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

自1978年英国进行了第一例体外受精-胚胎移植(In vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)并取得了成功后，IVF-ET在临床的应用越来越普遍，为不育不孕的夫妇带来了治疗契机。IVF-ET是指通过医疗手段将卵子和精子从人体取出并在体外进行受精，在体外培养后，再移植回母体的子宫内，以达到受孕的目的[1]。整个治疗程序包括控制性超排卵、取卵、体外受精、胚胎移植、确定妊娠这5个步骤，其中的核心环节就是控制性超排卵(Controlled ovarian hyperstimulation,COH)[2]。COH是在可控的条件下，通过设备、物理、化学等辅助生殖技术，调节患者的内分泌功能，使停止发育的卵泡继续发育成熟，从而变单卵泡为多卵泡，大大提高受孕几率。随着时间的逐步推移，大样本的试验数据也渐渐反馈出COH的一些不足之处，其影响妊娠成功率的关键就是COH药物对于内分泌激素、卵细胞以及局部微环境的不良作用[3]。国内的一些研究文献显示,由IVF-ET导致并发症，特别是卵巢过度刺激综合征(Ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)的临床发生率呈逐年上升趋势，目前的总体发生率已达到20%。在各文献统计中、重度占OHSS中的5%～50%。因此对于OHSS的预防及治疗日益成为辅助生殖学科关注的重心。OHSS是IVF-ET的常见并发症[4]，主要是腹水、胸水、少尿等由卵巢过度反应所导致的临床综合征，严重时可因呼吸窘迫和多器官损伤而致患者死亡。OHSS不仅影响患者的生命健康，同时也密切关系到IVF-ET的成功率。国外有研究证实,OHSS患者的卵细胞较正常质量低，导致流产的风险更高[5]。关于OHSS的发生机制尚未有明确的研究，一些统计学研究认为在COH过程中，血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)和雌二醇(Estradiol,E2)具有一定的病理作用[6]。OHSS在中医学中归于“子肿”范畴，其本在脾肾气虚，可涉及肝、肺、肾等脏器，其标在水湿气血瘀滞，为本虚标实之证。故而肾气虚型的治疗当以温肾健脾、利湿行气为主，辅以活血化瘀。在本次研究中，笔者收集拟行IVF-ET的患者，分组后对治疗组在常规促排卵的基础上配合使用补肾活血方，对其在治疗进程中对OHSS防治的干预情况进行分析,通过测定患者干预后的血生化指标，特别是VEGF和E2指标变化以探究OHSS的病理机制，为临床防治OHSS提供足够的数据支持及理论依据。现将研究结果汇报如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2016年7月—2018年3月期间在我院生殖与遗传中心就诊的输卵管阻塞性不孕症并同时符合中医辨证诊断为肾气虚型的患者84例，根据就诊顺序的单双号分为对照组和治疗组。对照组患者42例，原发性不孕症20例，继发性不孕症22例；年龄23～39(30.12±4.63)岁；不孕年限2～7(4.15±2.35)年；体重指数(22.86±2.97)kg/m2。对照组患者42例，原发性不孕症19例，继发性不孕症23例；年龄22～40(31.62±5.03)岁；不孕年限3～8(4.47±2.91)年；体重指数(23.86±3.04)kg/m2。两组患者在病情、年龄、病程、体重指数等一般情况方面比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 不孕症的诊断标准

参照WHO关于不孕症的诊断指南[7]。女子婚后夫妇同居1年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕；或曾孕育，未避孕而又1年以上不再受孕者称为不孕症。

1.2.2 输卵管阻塞性不孕症的西医诊断标准

1)子宫输卵管造影证实输卵管不通畅，阻塞或积水等；2)腹腔镜下做输卵管通液，证实输卵管不通，并且盆腔内黏连。在确诊不孕症的基础上以上两项中有1项符合可以诊断输卵管阻塞性不孕症[8]。

1.2.3 不孕症肾气虚型诊断标准

根据中医肾气虚型诊断标准：月经初潮较晚，月经先后不定期，经量或多或少，头晕耳鸣，腰膝酸软，小便频数或余沥不净，舌淡红，苔薄白，脉沉弱。

1.3 纳入标准

1)符合输卵管阻塞性不孕症的诊断标准;2)符合中华医学会确立的肾气虚型不孕症诊断标准;3)患者年龄在20～40岁之间;4)纳入前3个月未使用任何药物进行治疗;5)患者自愿并签知情同意书。

1.4 排除标准

1)其他因素导致的不孕症(男方因素、子宫因素、免疫因素等)[9];2)影像学显示卵巢排卵功能障碍;3)治疗前3个月内有激素应用史;4)合并有呼吸、消化、心血管系统慢性病症;5)相关药物过敏史;6)依从性较差或不能坚持治疗。

1.5 方法

1.5.1 IVF-ET术前准备

建立患者的病历档案，签署知情同意书，收集并记录必要的相关信息：1)月经及内分泌情况；2)盆腔功能；3)血清学相关指标检查；4)阴道及宫颈情况；5)男方精液检查；6)必要的心理干预及疏导[10]。

1.5.2 GnRH-α+γ-FSH+HMG+HCG超排卵长方案

所有纳入患者在进行IVF-ET前1个月经周期的黄体期给予醋酸曲普瑞林(法国益普生药业有限公司,批准文号：H20140298)3.75 mg肌注；在IVF月经周期的第3日开始，肌注重组人促卵泡激素(瑞士默克雪兰诺,批准文号：S20130055)5.5 μg/d和尿促性素(烟台东诚北方制药有限公司,国药准字：H20033109)100 μ/d。COH期间密切监测血清激素和卵泡变化，根据患者卵巢反应情况及时调整药物剂量，B超连续监测卵泡发育情况，在两侧存在3～4个卵泡(10～18 mm)时停止用药，同时肌注绒促性素(上海丽珠制药有限公司,国药准字：H20033378)10 000单位。

治疗组在IVF月经周期的第3日开始，加服补肾活血方。组方：熟地黄、补骨脂、菟丝子各10 g，杜仲、枸杞、当归尾、山茱萸、肉苁蓉、没药、独活各3 g，红花2 g。由我院统一负责代煎，每次煎药汁约500 mL。每日1剂，每日2次，每次温服250 mL)；对照组单纯进行超排卵长方案。

1.5.3 取卵体外受精

患者肌注绒促性素后36 h后在B超引导下进行穿刺取卵术，采用梯度法处理精液后在4～6 h内进行授精[11]，患者在取卵后1日开始肌注黄体酮40 mg/d，疗程16日，在取卵后3日开始胚胎移植，在移植后2周检验妊娠情况，若患者妊娠则在移植后5周采用B超确诊及记录孕囊数。

1.6 评价指标

1.6.1 肾虚评分的改善情况

参考中医肾虚证的评分标准[12]，包含10项指标，每项按症状有无及轻重计为0～3分：1)倦怠，2)腰膝酸软，3)健忘，4)失眠，5)夜尿频多，6)白发落发，7)胸闷气短，8)畏寒肢冷，9)性功能减退，10)牙齿松脱。积分方法：每一症状显著而严重者记3分，症状时轻时重，间断出现者记2分；症状轻而偶尔出现者记1分，无症状者记0分，每项问诊记分之和为该例的主观症状积分。

1.6.2 HCG日的卵泡E2和VEGF水平

卵泡E2指标测定采用免疫化学发光分析法(美国贝克曼库尔特公司 Access2全自动化学荧光免疫分析系统及相关试剂);卵泡VEGF指标测定采用ELISA法(上海酶联生物科技有限公司，VEGF ELISA Kit)。

1.6.3 OHSS发生情况

OHSS诊断标准参照2016年卵巢过度刺激综合征指南[13]，根据OHSS的5个级别分为轻、中和重度。

轻度：Ⅰ级：腹胀及不适;Ⅱ级：出现Ⅰ级症状并有恶心、呕吐和(或)腹泻，卵巢增大但直径<5 cm。中度：Ⅲ级：症状同前，B超检查有腹水。重度：Ⅳ级；上述症状并发呼吸困难，临床上可查到腹水和(或)胸水;Ⅴ级：除有上述症状外，出现血容量改变，表现为血液浓缩，血黏稠度增加，凝血异常及肾血流量减少，导致功能异常。

1.6.4 新鲜胚胎移植及妊娠情况

记录IVF新鲜胚胎移植及妊娠情况。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 纳入患者实验质量

本次实验共纳入患者84例，其中对照组42例，治疗组42例，两组患者均配合治疗，无终止治疗情况，疗程中未发生不良反应，符合实验质量控制需要。

2.2 两组患者肾虚评分的改善情况

两组患者治疗前肾虚评分对比，P>0.05，差异无统计学意义；两组患者排卵日的肾虚评分对比，治疗组明显低于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义；两组患者治疗前后的肾虚评分改善情况对比，治疗组明显好于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义。见表1。

表1 两组患者肾虚评分的改善情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 两组患者HCG日的E2和VEGF指标对比

两组患者卵泡液E2指标对比，治疗组明显高于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义；两组患者VEGF指标对比，治疗组明显低于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义。见表2。

表2 两组患者E2和VEGF指标对比

2.4 两组患者OHSS发生情况对比

对照组发生轻度OHSS 14例(33.33%)，中度OHSS 11例(26.19%)，总发生率59.52%；治疗组发生轻度OHSS 6例(14.29%)，中度OHSS 2例(4.76%)，总发生率19.05%。两组患者OHSS情况发生对比，治疗组明显好于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义。见表3。

2.5 两组患者新鲜胚胎移植及妊娠情况对比

对照组新鲜胚胎移植24例(57.14%)，最终成功妊娠13例(30.95%)；治疗组新鲜胚胎移植39例(92.86%)，最终成功妊娠25例(59.52%)，两组患者进行对比，治疗组明显好于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义。见表4。

表3 两组患者OHSS发生情况对比

注：与对照组比较，*P<0.05。

表4 两组患者新鲜胚胎移植及妊娠情况对比

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

OHSS是现代辅助生殖技术中使用促排卵药物引起的因卵巢过度刺激而产生的一系列临床症状，其发病率与促性腺激素的使用呈正相关[14]。从病理和生理角度分析，OHSS是机体在高致敏状态下由于大量的促性腺激素所诱发的毛细血管通透性增加，进一步使血容量下降和水电解质紊乱，从而在临床上表现为胃肠道症状、胸腹水、少尿、严重则会损伤肝肾功能，危及生命[15]。其主要的治疗原则为早期识别、及时评估以及对于中重度患者的合理干预[16]。但OHSS的临床表现多为非特异性，早期的胃肠道症状易与正常的妊娠反应相混淆，临床诊断时往往进展至中重度，影响患者预后。因此对于OHSS早期防治的需求日益凸显。

中医学中并无OHSS的分类，但其症状与中医学“子满”有共同之处，即腹部膨隆、胸膈满闷，遍身俱肿，喘息不得卧[17]。肾主水下，所制之处在脾，肾虚则水不得下、聚水而肿，脾虚则湿气不得散，积湿为水。IVF-ET易损阳伤肾，OHSS常起于肾虚之时，肾藏元阴阳，主收精、生殖，为人体发育、繁衍之源泉，为先天之本；脾运化气血，主生气、补血，为人体生长、运作之根本，为后天之本。肾脾互为滋养，相互补充，若肾虚则命门阳衰，不能温润脾脏，则脾虚而阳气损，中火不振，失其所养，终为脾肾俱损。湿水积腹，则为腹水；上至心肺，则为胸水，清气不升、浊气不降，则胸闷气短，甚者咳不能卧。水下聚腹脘、恶心呕吐，肾阳气不足，无尿少尿。病延日久，元阳终竭，以成危象。故此OHSS的病机关键为肾脾两虚，水不能下[18]。

此次研究主要针对肾虚型IVF-ET患者进行中药干预，观察其对OHSS的防治作用，同时为保证数据的可比性，减少干预措施以外的因素干扰，特意筛选了输卵管阻塞性不孕症作为研究对象。从结果而言,在肾虚评分改善方面，治疗组明显好于对照组(P<0.05)，说明补肾活血方确实能够改善患者的临床症状，同时对于患者妊娠成功率也有较大帮助(P<0.05)。补肾活血方出自《伤科大成》[19]。具有补肾壮筋、活血止痛之功效。主治脾脏虚弱、肾气亏损，方剂当补益脾肾，佐以活血壮阳之法。方中熟地黄、杜仲、菟丝子、补骨脂、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉填补精血、强壮阳气，先天禀赋不足、伤后致虚者，尤宜大剂补益脾肾、强筋壮体之品；配以当归尾、红花、独活、没药活血祛瘀、通络去湿，治痹阻之余患。故补肾活血可以预防肾虚症状的进一步加重，本方法重在己病防变，正所谓“益火之源，以消阴翳”。此外卵泡液E2治疗组明显高于对照组(P<0.05)，VEGF明显低于对照组(P<0.05)，而OHSS发生率治疗组明显低于对照组(P<0.05)。与国内一些观点认为E2和VEGF在OHSS的发病中其重要作用的观点相印证。研究证实，卵泡膜细胞、颗粒细胞都能够在排卵周期内释放大量的VEGF，而VEGF的主要作用即促进毛细血管通透性增加，也与OHSS的发病机理相契合[20]。雌二醇是体内活性最强、含量最多的雌激素，可以收缩毛细血管，减少组织液生成。分析结果可以进一步推论，补肾活血方确实能够有助于降低IVF-ET中OHSS的发病率，其作用途径主要是通过调控卵泡内的E2及VEGF水平。综上所述，笔者认为，补肾活血方在调节生殖系统整体功能方面确有较大优势，值得临床进一步研究。