加味二麻四仁汤联合穴位敷贴治疗气虚痰郁型支气管哮喘慢性持续期的临床观察

吴强

(上海市黄浦区香山中医医院，上海 200020)

支气管哮喘,简称哮喘，是常见呼吸道疾病。其病程可长达十几年至几十年，病情反复发作，严重影响患者的生活质量，成为患者家庭和社会的一个沉重的负担[1]。现代医学通过对哮喘的研究，发现气道慢性炎症存在于哮喘的所有时段。西医目前常用的哮喘控制药物为糖皮质激素联合长效β2受体激动剂,因其具有协同的抗炎和平喘作用，尤其适合中至重度持续患者的长期治疗[2-4]。然而，激素的不良反应较多，加上医疗费用较高，许多患者出于对激素不良反应的惧怕以及经济负担考虑，无法长期使用或在症状缓解后自行停药[5]，导致哮喘反复发作，迁延难愈。哮喘在中医学称为“哮病”,其发病机理为痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降。我科哮喘专科门诊已开展多年，以辨证施治为原则，内外治法合用为特色，运用已故上海市名中医陈苏生教授协定方“二麻四仁汤”加味配合穴位贴敷疗法，在治疗慢性持续期支气管哮喘方面积累了一定的经验。为客观评价加味二麻四仁汤及穴位贴敷疗法治疗及控制哮喘发病的疗效，以期为形成内外联合治法的中医特色的治疗方案提供临床依据。笔者运用加味二麻四仁汤(炙麻黄、麻黄根、杏仁、桃仁、白果仁、郁李仁、百部和款冬等)联合穴位敷贴治疗32例气虚痰郁型哮喘慢性持续期患者，临床疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2013年7月—2015年12月在上海市黄浦区香山中医医院就诊的95例气虚痰郁型哮喘慢性持续期患者随机分为3组。对照组31例，其中男16例，女15例，平均年龄44.16岁；治疗Ⅰ组32例，其中男14例，女18例，平均年龄47.84岁；治疗Ⅱ组32例，其中男15例，女17例，平均年龄49.38岁。3组患者年龄、性别等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

1)符合西医哮喘慢性持续期的诊断标准，病情分级属中度者；2)符合中医证候诊断标准[6]；3)年龄在18～65岁；4)签署知情同意书。

1.3 排除标准

1)妊娠或哺乳期妇女；2)合并有肝、肾及心脑血管、造血系统等严重疾病、精神疾病患者；3)病情分级为重度患者，或合并肺心病、呼吸衰竭的患者；4)对本研究了解不充分、不愿参加、或依从性差者、不合作者。

1.4 治疗方法

对照组给予西医常规治疗。沙美特罗/氟替卡松干粉吸入剂(商品名：舒利迭，葛兰素史克公司)，规格：50 μg/250 μg×60喷。使用方法：1喷吸入，每天2次。治疗Ⅰ组服用加味二麻四仁汤，每天1剂，水煎分2次口服。治疗Ⅱ组在治疗Ⅰ组的基础上每周做1次穴位敷贴。贴敷药物由猪牙皂、公丁香、花椒、肉桂、细辛、干姜、白芷、制甘遂、白芥子和制延胡索等药物组成，选取天突、单侧定喘及双侧肺腧穴共4穴，将药膏贴片贴在穴位，并联接中频治疗仪，治疗20 min。3组连续治疗3个月。

1.5 临床疗效判定标准

临床控制：临床症状完全缓解，即使偶尔有轻度发作不需用药即刻缓解。FEV1(或PEF)增加量>35%，或治疗后FEV1(或PEF)≥80%预计值。PEF昼夜波动率<20%。显效：哮喘发作较前明显减轻，FEV1(或PEF)增加量范围25%～35%，或治疗后FEV1(或PEF)达到60%～79%预计值。PEF昼夜波动率>20%，仍需用糖皮质激素或支气管扩张剂。好转：哮喘症状有所减轻，FEV1(或PEF)增加量范围15%～24%，仍需用糖皮质激素或(和)支气管扩张剂。无效：临床症状和FEV1(或PEF)测定值无改善或反而加重。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分

在治疗期间，对3组治疗前后的哮病症状进行记录。中医证候积分评分标准如下：无症状记0分，轻度记2分，中度记4分，重度记6分。

1.6.2 肺功能

治疗前以及治疗后，采用肺功能仪(COSMED公司)检测受试者的先关通气功能指标，如最大呼气流速(PEF)、第1秒用力呼气量(FEV1)等。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

治疗Ⅰ组总有效率81.25%,治疗Ⅱ组总有效率90.62%,对照组总有效率87.10%。3组临床疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)。根据秩次，治疗Ⅱ组疗效最为显著。结果见表1。

表1 3组患者临床疗效比较

注：经Kruskal-Wallis秩和检验，χ2=7.93，P=0.02<0.05，治疗Ⅱ组优于对照组及治疗Ⅰ组。

2.2 中医证候积分

3组治疗后中医证候积分均较治疗前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗Ⅱ组与对照组及治疗Ⅰ组相比，中医证候积分改善更明显，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗Ⅰ组与对照组相比，中医证候积分改善无统计学意义(P>0.05)。结果见表2～3。

表2 3组患者治疗前后证候积分比较

注：经t检验，与本组治疗前比较，*t=5.57，P=0.00<0.05；**t=6.48，P=0.00<0.05；***t=14.41，P=0.00<0.05。

表3 3组患者证候积分差值两两比较

2.3 肺功能

3组患者治疗后FEV1均较治疗前明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗Ⅱ组FEV1的改善明显优于治疗Ⅰ组(P<0.01)，但与对照组相比FEV1的改善并无明显差异(P>0.05)。治疗Ⅰ组与对照组相比FEV1的改善也无明显差异(P>0.05)。结果见表4～5。3组患者治疗PEF均较前明显改善,差异具有统计学意义(P<0.01)，治疗Ⅱ组PEF的改善较对照组及治疗组更为明显(P<0.05)，治疗Ⅰ组PEF的改善与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表6～7。

表4 3组患者治疗前后FEV1比较

注：经t检验，与本组治疗前比较，*t=-3.16，P=0.00<0.05；**t=-2.23，P=0.03<0.05；***t=-5.11，P=0.00<0.05。

表5 3组患者FEV1治疗前后差值两两比较

表6 3组患者治疗前后PEF比较

注：经t检验，与本组治疗前比较，*t=-3.78，P=0.00<0.05；**t=-3.11，P=0.00<0.05；***t=-6.01，P=0.00<0.05。

表7 3组患者PEF治疗前后差值两两比较

3 讨论

中医学对哮喘的认识起源于《内经》，认为哮病发生的根本病因为肺有宿痰，同时再受感于外邪、食饮不当、情志不畅、劳累疲倦及其他诱因，以致于呼吸之气道被痰所阻碍，肺气上逆所致[7-8]。其病理因素以痰为主，“痰饮伏留，结成窠臼，潜伏于内”是哮病反复发作，迁延不愈的根本原因。夙根不除，哮喘难愈，故治则为“发时治标，平时治本”。治疗方法主要分为内治法和外治法。内治法根据辨证分型论治，临床上较常见的是将哮病分为寒、热及肺、脾、肾虚，可兼夹瘀证[9]，治疗寒哮多以温肺散寒、化痰平喘为主，主方多以张仲景的射干麻黄汤及小青龙汤加减，治疗热哮以清热宣肺，化痰定喘为主，主方为定喘汤和麻杏石甘汤加减，缓解期治疗则以健脾、补肺、益肾为治疗原则。外治法则以穴位贴敷、穴位注射、针灸疗法常见。 “内病外治、子午流注”是中医外治法中穴位敷贴的根本理论基础，是采用传统中药直接外敷于体表穴位，同时运用通过各种方法加以刺激，从而促使药物能够透过穴位，沿循行经络，由外而入内，最终到达相关脏腑。这样既能达到疏通人体经络，调和机体气血，平衡整体阴阳，恢复脏腑正常的生理功能，在肺则恢复肺脏正常的宣发和肃降，使得人体气机的运行出入得以顺畅，又能通过经人体皮肤穴位的吸收，使药物直接到达病之所处，充分发挥其治疗作用[10]。其治疗方法简便，安全无毒副作用，患者接受度高，易于长期持续应用。

上海市名中医、中国中医研究院研究员陈苏生先生从医70余年，对于治疗哮病有其独到见解。陈老认为哮病“在病为实，在体为虚”及“发时当治其实，平时则兼治虚”[11]。即在发作时强调治病，当以调整肺气、排痰除浊、脱敏止咳为基本原则，缓解时则以扶正培本，健脾益气为主。在此基础上陈老自创“二麻四仁汤”。二麻四仁汤以炙麻黄开腠理，宣肺气，麻黄根固表止汗，两者合用，开合相济，调整肺气；杏仁降肺气，桃仁化血络之凝瘀，二者合用，一气一血，顺气降逆、疏通肺部瘀血，郁李仁滑肠下气，白果敛肺而不敛痰，二者合用，一滑一涩，有上痰下便分消之功；诸药合用，共奏调气、除痰、平喘、止咳之功。缓解期以二麻四仁汤为基本方调理肺气，再加用党参、黄芪、防风健脾益气固表，标本兼顾，长期调理有效控制哮喘发作。在内服汤药的基础上，同时运用中药药膏配合中频治疗仪进行穴位贴敷疗法，通过对相关穴位的刺激，以及药物置于穴位上的吸收，以达到疏通经络，调节脏腑的气血机能。并能对降低气道的高反应，支气管的解痉，改善腺体的分泌，提高机体的非特异性免疫，改善患者肺通气功能起到一定程度的作用[12-14]。

综上所述，对于气虚痰郁型支气管哮喘慢性持续期的患者，运用加味二麻四仁汤联合穴位敷贴治疗临床疗效显著，既能明显改善患者的临床症状，同时也可一定程度上改善患者的通气功能。