清肝泻火消瘿方对甲状腺功能亢进性心脏病患者甲状腺相关激素和B型脑钠肽水平的影响

何明清，石爱华，何建亚

(河南省周口市中医院，河南 周口 466000)

甲状腺功能亢进(甲亢)的发生是因为甲状腺合成释放过量甲状腺激素，导致机体基础代谢率增高和交感神经兴奋，患者可表现出多饮多食多排便，体重下降，心悸心慌等不适症状[1]。同时由于患者长期交感神经兴奋，出现循环高动力表现，如心率快、脉压增大等。中晚期患者会出现不同程度的心功能障碍，即左心室射血分数降低。当患者并发甲亢性心脏病后，随着病程增长，会进一步恶化为心力衰竭，导致患者死亡[2]。所以早期通过药物控制患者体内激素对心血管影响十分必要，可以提高患者生存率。我院采用清肝泻火消瘿方联合抗甲状腺药物治疗甲亢性心脏病，取得良好疗效，通过观察对甲状腺相关激素和B型脑钠肽水平的影响探讨其可能的作用机制，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2017年1月—2018年2月内分泌科收治的甲状腺功能亢进性心脏病患者86例，采用随机数表法将其分为两组。治疗组43例服用甲硫咪唑联合清肝泻火消瘿方，其中男14例，女29例；年龄(43.5±9.1)岁；病程(1.6±0.6)年；心率(86±9)次/分。对照组43例服用甲硫咪唑，其中男16例，女27例；年龄(46.7±8.7)岁；病程(1.4±0.5)年；心率(89±8)次/分。两组患者在性别、年龄、病程长短、心率等方面比较差异不显著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

依据美国心脏病协会(NYHA) 标准[3]制定。1)甲亢诊断明确；2)有心脏扩大、高输出量心衰、心律失常等表现的其中1项；3)排除其他心脏疾患、慢阻肺以及肾功能严重不全患者等；4)抗甲亢治疗有效后心脏异常情况好转或消失。

1.2.2 中医诊断标准

参考中国医药科技出版社出版的《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]中甲状腺疾病的诊断标准以及《中医内科学》(新世纪第2版)瘿病证型标准拟定。心肝火旺型的辨证标准： 主症：1)颈前瘿肿或有压迫感，2)烦燥易怒，3)口干口苦，4)胸胁胀痛； 次症：1)怕热多汗，2)神疲乏力，3)少寐多梦，4)心悸不宁，5)突眼、震颤； 舌脉：舌质红，苔薄黄少津，脉弦数。 具备以上描述的3项主症，或2项主症及2项次症；结合舌脉，则可诊断为该证。

1.3 纳入标准

1)符合西医和中医两项诊断标准；2)年龄18～65岁；3)患者及其家属对本次治疗知情并签署知情同意书；4)本次研究经过本院医学伦理学会审核。

1.4 排除标准

1)合并严重基础疾病；2)存在精神疾病无法配合治疗；3)有药物过敏史；4)有碘131治疗史。

1.5 治疗方法

两组患者进行治疗前嘱其低碘饮食、适当休息、避免劳累和情绪激动等。治疗开始后均服用甲硫咪唑(德国默克公司，片剂，批号:H20120405)，剂量为10～30 mg/d，当甲亢症状消失，甲状腺激素水平接近正常后逐渐减量，减量时大约每2～4周减药1次，每次5～10 mg，直至减至维持量2.5～10 mg/d。

治疗组在此基础上服用清火解毒消瘿汤。组方：柴胡9 g，黄芪30 g，夏枯草15 g，白芍15 g，白术15 g，金银花30 g，白花蛇舌草15 g，浙贝母15 g，防风9 g，玄参9 g，牡蛎30 g，穿山龙15 g，麦冬12 g，五味子9 g。此方所用药物为中药配方颗粒，温开水200 mL冲服，每日1剂，早晚饭后温服。所有中药配方颗粒均由本院中药房提供。 颈部胀满重者加厚朴；心悸汗多甚者合用煅龙骨、煅牡蛎；消谷善饥者加石膏、知母、生地黄；活动后心慌气短者加太子参。

1.6 观察指标

治疗期间，每个疗程后检测并记录血浆BNP(荧光层析法，广州万孚Fincare全自动免疫荧光检测仪)及甲状腺相关激素血浆FT3、FT4、TSH(化学发光发法，罗氏Cobas-411全自动电化学免疫分析仪)变化情况；计算每个疗程各指标恢复率(恢复率=恢复正常人数/总人数×100%)。

不良反应：治疗期间每2周检测1次肝肾功能；随时记录治疗期间不良反应发生倩况，如瘙痒、皮疹等。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后甲状腺相关激素和B型脑钠肽水平比较

两组患者治疗前TSH、FT3、FT4及BNP水平比较差异不显著，无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后，两组FT3、FT4及BNP水平与治疗前比较均明显降低，TSH水平较治疗前明显增高，差异具有统计学意义(P<0.05)。其中治疗组FT3、FT4水平在治疗1个月、2个月后均低于对照组治疗1个月、2个月后水平，差异具有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

表1 两组患者治疗前后TSH、FT3、FT4及BNP水平比较

注：与对照组同时期比较，aP<0.05；与本组治疗前比较，bP<0.05。

2.2 两组患者甲状腺功能恢复率比较

两组患者在治疗期间3个月TSH水平恢复率无显著差异；治疗2个月和3个月后两组患者FT3和FT4水平恢复率比较差异不显著(P>0.05)。而治疗1个月后，治疗组的FT3恢复率41.86%和FT4恢复率44.18%明显高于对照组FT3的27.91%和FT4恢复率23.26%，差异具有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

表2 两组患者甲状腺功能恢复率比较[例(%)]

注:与对照组同时期比较，aP<0.05。

2.3 两组患者治疗期间甲硫咪唑口服剂量变化情况比较

两组患者初始服用甲硫咪唑剂量比较无明显差异(P>0.05)，而治疗1个月，2个月，3个月后治疗组甲硫咪唑口服剂量低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结果见表3。

表3 两组患者治疗期间甲硫咪唑口服剂量变化情况比较

注：与对照组同时期比较，aP<0.05。

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

治疗期间治疗组发生瘙痒1例，皮疹1例，不良反应发生率为4.65%；对照组发生瘙痒2例，皮疹1例，轻度肝功能损伤2例，不良反应发生率为11.63%，明显高于治疗组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

甲状腺功能亢进症是内分泌科中常见病症之一，过度增高的甲状腺激素可直接作用于心肌细胞，促进氨基酸和葡萄糖向细胞内转用，增加心肌细胞钙的储存，使各种心肌纤维不应期缩短，兴奋阈降低[5]；同时促进心肌代谢过程改变，使心率加快、心肌收缩力增强和心肌耗氧量增加。并且由于甲亢血流速度变快，静脉回心血量增大，以及高代谢状态使全身皮肤毛细血管扩张，心脏负荷量大大增加[6-7]。 长此以往，心脏的功能和形态均发生代偿性肥大，若不及时控制会导致心衰。

B型尿钠肽又称脑利钠肽(Brain natriuretic peptide，BNP)，是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，可作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况[8-9]。通过监测该指标可以帮助评估甲状腺功能亢进性心脏病患者服药后心功能改善情况。根据甲亢症状可将其归属为中医学的“瘿病”“瘿气”范畴，本病病位在颈前，与肝、脾、肾脏密切相关，属气血痰火交互为病，治宜调肝和血，分期而治[10-11]。从我院研究结果可以看出,两组患者治疗前TSH、FT3、FT4及BNP水平比较差异不显著。治疗3个月后，两组FT3、FT4及BNP水平与治疗前比较均明显降低，TSH水平较治疗前明显增高。其中治疗组FT3、FT4水平在治疗1个月、2个月后均低于对照组治疗1个月、2个月后水平，差异具有统计学意义(P<0.05)。说明两种治疗方案均可以较好降低患者体内激素水平，改善患者心功能，而治疗组在治疗1个月和2个月后就有较大幅度改善，比对照组单纯使用甲硫咪唑要快。治疗1个月后，治疗组的FT3恢复率41.86%和FT4恢复率44.18%明显高于对照组FT3的27.91%和FT4恢复率23.26%，说明治疗组恢复率也比对照组快。考虑与联合使用清肝泻火消瘿方有关，方中组成中君药为龙胆草，善清热泻火解毒；臣药夏枯草、炒黄岑增强君药清肝泻火、清利湿热之功；肝为血脏，本易伤阴耗血，加苦寒之品则更伤阴液，因而增加生地黄、百合、知母等滋润之品，以使标本兼顾，其中知母既善降火，又能滋阴，而百合既能滋阴养血，还有宁心安神之功，反佐穿山龙活血舒筋，能防君臣寒凉太过，又防阴伤血涩之变[12-13]。据研究报道[14-15]，穿山龙有较强的抑制钠/碘转运体mRNA表达的作用，减少碘离子的捕获，从而使甲状腺激素合成减少。而知母中主要提取物知母皂苷能降低异常升高的β受体浓度，降低甲状腺激素对CAMP的激活作用，控制甲亢循环系统高血流量情况[16-17]。两组患者初始服用甲硫咪唑剂量比较无明显差异，治疗1个月，2个月，3个月后治疗组甲硫咪唑口服剂量低于对照组，对照组不良反应发生率为11.63%明显高于治疗组的4.65%；说明联合使用可以减少甲硫咪唑剂量，也可以减少不良反应的发生。

综上所述，清肝泻火消瘿方联合甲硫咪唑可以快速降低患者体内甲状腺激素浓度，改善甲状腺功能亢进性心脏病患者心功能，并减少甲硫咪唑用量，从而降低不良反应发生率，值得在临床上推广。