从偏颇体质论孤立性肺结节的中医辨治

夏逸飞， 孙子凯， 丁振洋， 邹佳佳

（南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029）

肺结节是胸部影像中常见的病变征象，随着低剂量螺旋CT的普及和肺癌筛查项目的开展，人群中肺结节检出率显著上升。影像学将直径≤3 cm的肺内局限性高密度阴影称为肺结节。孤立性肺结节是单发的结节，有良性与恶性之分，但有时从形态学上区分不易，定性诊断较困难[1]。研究显示，孤立性肺结节检出率高达8%～51%，恶性结节占1.1%～12.0%[2]。孤立性肺结节通常在体检时被发现，没有典型的临床症状，处理策略多以CT随访为主[3]，故患者在随访期间多寻求中医治疗。对于依靠辨证论治的传统中医诊疗模式而言，在处理本病时，可能面临“无证可辨”的困境。

体质是因个体脏腑气血阴阳偏颇而形成的，表现在功能活动与形态结构方面具有差异性的相对稳定的特质，是对人群身体状况的一种分类概括。体质可影响疾病发生发展的全过程，并在疾病形成后，影响证候的类型与转归。体质与证候密切相关，对疾病的病因病机、立法施治同样有指导意义[4]。偏颇体质在一定程度上决定了病证的倾向性与对某种病邪的易感性，故不同体质类型的孤立性肺结节呈现不同的病理状态。

体质形成于先天和后天的共同作用，具有相对稳定性，同时受内外环境的影响，具有可变性。针对机体阴阳气血失衡进行治疗，能够实现体质的调节[5]。孤立性肺结节起病隐匿，可通过现代医学仪器检出，而患者不表现出相关症状，导致有病无证，治疗无的放矢。辨体论治以整体观为纲，从体质差异入手，弥补了临床对于无症状肺结节辨证困难的不足。通过辨识体质以调补阴阳气血，纠正偏颇状态，恢复机体阴阳平衡，这是治病求本的体现。正如《古今医鉴》言：“阴阳平和，则无偏胜之患而病愈矣。”

1 肺结节体质类型与致病机理

肺结节是近年来的门诊常见病，但对其体质特点的研究报道很少。陆王娟等[6]收集并观察180例肺结节患者的体质分布状况，发现偏颇体质居多，以气郁质、气虚质等为主。有一部分患者的孤立性肺结节是早期肺癌的征象，故肺癌患者的体质类型的特点对孤立性肺结节的辨治也有一定的参考意义。郭倩倩等[7]对254例肺癌患者进行中医体质调查，结果显示气虚质（32.3%）占比最高，其次为阳虚质、阴虚质、气郁质；门诊体检显示，具有肺结节的体检者具有口干、手足心热、舌红少津等阴虚内热的特征。基于以上文献报道，本研究以气虚体质、气郁体质、阴虚体质为代表，论述体质与肺结节发病的潜在关联。

1.1 气虚致病 《内经知要》中述：“元气充周，病无从入。”脏腑正常的功能活动得益于元气的充盛，气亏气弱，则机体功能减退，变生诸病。气虚质者平素气短乏力，身体羸弱，常表现出容易感冒、病后恢复缓慢等倾向。五脏惟肺居上，通于口鼻，与外界大气相接，易感外邪。气虚质人群素体气弱，肌腠疏松，易受邪气乘袭。烟雾尘毒或六淫之气犯肺，影响肺气升降之常，津液布散障碍，则聚饮生痰。气虚无力祛邪外出，则病后恢复期长、疾病易迁延，邪气壅滞肺中，久而成瘀。痰瘀互结，胶固难化，遂形成结节。

1.2 气郁致病 情志因素可改变机体免疫状态，是肺癌发病的主要危险因素之一[8]。不少孤立性肺结节患者出现情志不畅、精神压抑的心理状况。刘敏等[9]分析155例肺结节病例，指出情志异常以女性患者多见，常并发乳腺或甲状腺结节[9]。《古今医统大全》曰：“思则气结，久成积也。”气郁质人群主要表现为情志不遂、面容忧郁、心理脆弱，或有食欲减退、痰多等。肝司疏泄之职，情志为病，忧思气郁，致气机郁结，气不布津，津凝成痰，气滞不行，血瘀脉络。肝木克脾土，脾运失健则食欲减退；脾之运化水液不利，痰浊内生，上干于肺，则出现痰多。痰瘀结聚肺中，又因患者在患病期间精神压力大，郁气难舒，气逆而上，肺气滞塞，痰瘀愈结，成为恶性循环。

1.3 阴虚致病 阴虚质人群临床多见口咽干燥、渴欲饮水、手足心热、盗汗、失眠等表现。常见于长期吸烟、嗜食辛辣刺激者，或因热病后津液亏损，或房劳无度耗伤精血。《丹溪心法》记载：“偏于阴虚，脏腑燥热。”阴虚体质对燥热有倾向性，亦对燥邪具有易感性，又因同气相求，燥易伤于肺[10]，而致肺阴亏虚。肺主调节水液代谢之职，素体阴液亏少，燥热于内，热灼津液而生痰，痰随气升贮积于肺。津液不足，肺失濡养，肺气运行乏力，气机壅滞形成瘀血。痰、瘀作为病理产物，可进一步壅塞肺气，碍其宣降，加重伏痰血瘀。若痰瘀蕴毒，酿生癌肿，则发为恶性病变。

2 辨体论治的思路

辨体论治以体质为基础，联系并结合疾病、证候而形成的“辨体—辨病—辨证”治疗模式，从体质状态的角度为临床诊疗提供了一种新思维，适用于目前较多病情隐匿或情况复杂的疾病[11]。孤立性肺结节属有形实邪，病灶不易消散，中医干预本病的重点在于稳定病灶和防止恶变，而非致力于消除影像学可见的肺部结节阴影，不可夸大中医药对病灶局部的治疗效果。基于体质的可调性，通过纠正患者的偏颇体质，调整气血阴阳之平衡，恢复脏腑生理功能，扶助维持正气充旺，可提高机体免疫功能，对稳定病灶、防止恶变有积极作用。此外，中医药治疗应在随访复查的前提下进行，规律的随访观察才能及时掌握病情变化，不遗漏恶性结节、耽误诊治。

体质辨识是辨体论治的基础，当代人因生活节奏快、作息不规律、工作竞争激烈、情绪紧张等社会及个人因素的影响，体质特征可能并不单一。中医体质流行病学调查[12]发现，兼夹体质客观存在，且部分偏颇体质呈兼夹状态。在孤立性肺结节患者中，体质类型通常以一种占主导，或见程度不同的兼夹情况，其中阴虚质与气虚质、气虚质与阳虚质、气郁质与气虚质相兼颇为多见。孤立性肺结节各主要体质的辨治思路如下。

2.1 气虚体质为主 肺外合皮毛。皮肤作为人体的第一道免疫屏障，抵御了大部分的外邪。卫气布散于肌表皮肤，有防卫、保护之职能，由脾胃水谷的运化而生成。气虚体质呈现易患感冒的倾向，反映了卫表不固、脾胃虚弱、正气不盛的体质状况。肺脾子母相及，肺脏频繁受邪侵扰，子盗母气，必然损伤脾胃正常的生理功能，故气虚体质的孤立性肺结节患者多为肺脾气虚。肺结节一般属早期病变，此时邪气未盛，正气虚损。对因虚致实者，宜重视扶正祛邪。脾胃为五脏之本、卫气之源。采用健脾疗法一是因母子相生，承补肺脏，恢复脏器功能以祛邪散结；二是为充实卫气，护肺免遭外邪侵袭，卫外有权，从而宣降有常。若患者表现为反复性感冒，肌肉不壮实，舌质偏淡，脉细或弱，或伴有乏力气短、食少便溏等，当辨气虚质为主。治以益气健脾、扶正散结之法，常用玉屏风散合六君子汤加减。补气药多有温燥之性，燥易伤阴，故辅以养阴润肺之味，适量加入沙参、麦冬等。气虚多夹湿，若痰湿明显，多见体态肥胖，身重困倦，舌苔白腻，常用苍术、佩兰、薏苡仁以燥湿健脾。气虚日久可渐及阳，中老年患者可出现气虚与阳虚并见的情况，表现为不耐寒冷，大便稀溏，腰酸腿乏，舌淡，脉沉细。宜加入温肾助阳之品，常用巴戟天、淫羊藿、菟丝子等。肺为贮痰之器，肺部病变以痰为主要病理因素，在扶正的同时兼以消痰散结。实质有形之“痰”非陈皮、桔梗等化痰药可达，临床在辨体、辨证、扶正的基础上，常须用猫爪草、山慈菇、生牡蛎、法半夏等以化痰软坚[13]。

2.2 气郁体质为主 气机是中医学对人体内气的运动的特定称谓。肝为刚脏，在全身气机的调畅中占首要地位。肝气主升，肺降为顺，肝与肺的关联正是体现于气机的升降运动。维持气机升降的平衡，才能保证脏腑功能的协作。肝郁气滞，升降失衡，津血无以化，变生痰瘀停积于肺，故气郁质患者主要可见肝肺失调。明代王肯堂云：“治积之法，理气为先。”孤立性肺结节虽是痰、瘀的蓄积，但与郁、滞密切相关，痰瘀是气郁气滞的继发病理产物，专注攻邪难见成效，当谨守病机，重在疏肝调肺、理气解郁，辅以祛瘀消痰。若患者性格内向，表现出过度焦虑、反复询问病情，或敏感多疑、担心癌变，或平素思想负担重，女性常伴乳房胀痛，舌暗淡苔白，脉弦或弦涩，则可辨为气郁质为主。常用柴胡疏肝散为基础方理气解郁，配合丹参、赤芍、郁金活血祛瘀，半夏、牡蛎、鳖甲散结化痰。理气药性味辛燥，耗气伤阴，可适当加入黄芪、麦冬、党参等。气盛是气机通调的前提，气机通调又是气盛的基础[14]，久病或老年气郁体质患者，可见气郁与气虚相兼的状况。见肝之病，须知当传于脾，此类患者肝郁脾虚的特点显著，症见食少而腹胀、大便溏、易疲乏，宜先实脾之虚。当选逍遥散加减以疏肝健脾、理气和血。脾运恢复，气血充养，则有助于气的条畅。气行则血行，气郁与瘀血兼夹亦不少见，除了瘀滞肺内的结节病灶，还可见局部或周身血行不畅的表现。若见其人颜面晦暗、皮肤干涩，舌质暗有瘀点，酌加桃仁、红花、当归等。

2.3 阴虚体质为主 阴虚体质者素有阴亏内耗，发病趋向于燥热伤阴的改变。津液精血作为生命活动的物质基础，源于脾胃运化的水谷精微。胃腑喜润恶燥，内燥易劫伤胃中津液，胃失濡润，纳运失调，则津血化生受限，阴伤日益明显，故阴虚体质的孤立性肺结节患者常见肺胃阴虚。内有燥热，炼液成痰，久积肺中而有形，痰、瘀实属肺结节之标，其本在阴亏内燥，治以养阴润燥清热为主。其人舌质偏红有裂纹，舌苔不润或苔少，脉象细数，形体瘦长，性格急躁，口干咽干，或见纳食不佳、腹胀，可辨为阴虚质为主。拟以清养肺胃、润燥生津为治，兼顾祛痰行瘀、消散结节，采用沙参麦冬汤方加味。因补阴药大多滋腻，故可适当加入健脾助运补肺之品，如黄芪、党参等。人体津液在阳气的温煦下，能够化气，实现阴阳相互维系，长期阴液亏损则导致气不足，出现阴虚与气虚并见。若兼见神疲乏力、自汗盗汗，脉虚而细数，多属气阴两虚，在养阴的基础上，宜采用人参补肺脾之气，并加入黄芪、白术补气固卫，山药、黄精气阴双补。另有肺阴既伤且兼脾胃虚寒的情况，若见舌面有裂纹而舌苔厚腻，则较为难治，因养阴可能碍脾，温燥更伤阴。若舌红苔黄微腻，口燥咽干明显，宜清润为主，佐以健脾；若舌苔白腻，裂纹少浅，口黏腻或口干不欲饮，宜治脾为先，先去痰湿，使脾运得健，再以养肺为主。肾脏内存元阴，年老肾阴渐亏或房事不节，精亏阴虚而火动，相火上乘则肺阴愈虚，见腰酸、耳鸣、烦热、口干等肺肾阴虚的表现。通过滋补肾阴，使虚火渐平，同时金水相生，有助于充润肺阴，常选用生地黄、熟地黄、石斛、阿胶、枸杞子等。

3 验案举隅

患者刘某，男，61岁，2016年10月19日初诊。病史：患者4 d前体检发现右肺下叶小结节，平素无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、潮热、盗汗等症状。胸部CT结果示：右肺下叶可见一小结节影，直径约8 mm，余肺内未见实质性病变。查骨胶素（CY211）：7.9 ng/mL，神经元特异烯醇化酶（NSE）：6.3 ng/mL。观察并询问全身情况，患者偏瘦，时感口干，手足心热，偶有失眠，纳谷不馨，舌干红有裂纹，脉细数。综合四诊信息分析体质特点，患者属于阴虚质，见肺胃阴虚，治以清养肺胃、化痰散结之法。处方如下：南沙参12 g，麦冬12 g，玉竹10 g，天花粉10 g，党参12 g，黄芪15 g，生地黄12 g，白芍12 g，半夏6 g，猫爪草12 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲15 g，牡蛎15 g（先煎），甘草4 g。共处方14剂。每日1剂，水煎服。方中南沙参、麦冬、玉竹等补肺益胃、养阴生津，黄芪、党参肺脾同补、益气生津，白芍敛阴养血。患者年过半百，阴气自半，肾水渐亏可致虚火上扰，以入肾经之生地黄清热生津降火。半夏、猫爪草、牡蛎联合白花蛇舌草、半枝莲可化痰解毒散结。

2016年11月5日二诊。患者自诉药后口干、手足心热好转，纳食尚可，查CY211：3.2 ng/mL。患者较前开朗，诉平时工作压力大，精神紧张。守前法治之，于前方基础上加入佛手6 g，茯苓12 g，薏苡仁20 g，熟地黄12 g。共处方14剂。每日1剂，水煎服。佛手治气疏肝、和胃化痰，与白芍同用增强解郁疏肝之力。熟地黄长于补血滋阴，以金水相生，滋肾阴而润肺津。茯苓、薏苡仁健脾化痰，防止补药滋腻碍其中运。后患者一直服用此方，半年后（2017年4月24日）复诊，自诉口干、手足心热不明显，食欲佳。复查胸部CT，结果示：右下肺见大小约3 mm的结节影，边界清，余肺内未见实质性病变影。嘱患者调畅情志。节制饮食，定期复查，不适随诊。

孤立性肺结节虽未出现临床症状，但被检出者对此均较为重视。临床观察到肺结节大多数难以消除。通过纠正偏颇体质可实现人体内部气血阴阳的平衡，维持正气与邪气的平衡状态，防止邪盛正衰，稳定病灶，防止结节恶变。整体观是中医理论的核心思想之一，对于孤立性肺结节症状缺失、无证可辨的情况，以偏颇体质为切入点，从患者的整体体质状态着手治疗肺内局部的病灶，体现了中医的整体治疗观。