动静脉置管拔管规范化止血方案的应用效果

程芬 郑晓芳 程李梅 余纪岚 方佳 熊明桂 徐月圆

[摘要]目的 探讨护理人员应用动静脉置管拔管规范化止血方案的效果。方法 选取2017年1月～2018年1月江西省鹰潭市人民医院收治的260例需要使用動脉置管与深静脉置管患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和研究组，每组各130例。对照组拔管后采用常规止血方法，研究组在此基础上采取改善规范后的止血方法，比较两组患者的护理总满意度和拔管后并发症总发生率。结果 研究组患者的护理总满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者拔管后的并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 改善规范后的止血方法能降低患者拔管后发生皮下血肿、出血等并发症的概率，减少患者的痛苦，提高患者的护理满意度，同时能够减少医疗器材的消耗，节约资源。

[关键词]动静脉置管拔管;规范化;止血方案;并发症

[中图分类号] R248.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）1（c）-0206-03

目前临床上常见的动静脉置管种类主要包括深静脉置管（颈内、锁骨下和股静脉置管），动脉置管（桡、肱、股和足背动脉置管），外周静脉置管（钢针、留置针、中心静脉导管）以及床边血透管[1-2]。《基础护理学》中没有明确规定拔掉这类置管后止血时按压的方法、按压的力度、按压的面积和按压的时间等，一般情况下以按压止血直至穿刺点不出血为原则[3]。在各类动静脉置管中，动脉置管与深静脉置管在胸骨科术后患者中尤为普遍，有些护士只重视导管置入技术、配合技术与置管护理，缺乏规范的导管拔除技术[4-5]，在动静脉置管拔管后的止血方法上操作随性、不规范，缺乏专业性，这种拔管后不规范的止血方法往往会带来巨大风险。本研究将改善动静脉置管拔管后的止血方法聚焦于动脉置管和深静脉置管，选取260例患者作为研究对象，探讨规范化的动静脉置管拔管止血方法对患者拔管后发生并发症的概率，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1月～2018年1月江西省鹰潭市人民医院收治的260例需要使用动脉置管与深静脉置管患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和研究组，每组各130例。对照组中，男67例，女63例;年龄45～70岁，平均（56.2±1.5）岁;使用动脉置管65例，使用深静脉置管65例。研究组中，男66例，女64例;年龄45～70岁，平均（57.4±1.5）岁;使用动脉置管65例，使用深静脉置管65例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者及其家属均知情同意本研究。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①神志清醒，生活能自理者;②无凝血功能障碍者。排除标准：①神志不清醒，不能够生活自理者;②具有凝血功能障碍等出血性疾病者：③具有血液系统方面的疾病者。

1.2方法

对照组患者动静脉置管拔管后护理人员采取常规的止血方法，即未改善前的止血方法包括棉签按压法和棉球按压法。研究组采取改善规范后的止血方法，具体如下。①在按压人员方面，必须为护士或医生;在按压流程方面，护士在拔管前需要了解患者的凝血酶原时间（PT）、血小板（PLT）等化验指标以及抗凝药物使用情况，完善健康指导，拔管后1、24 h分别对穿刺部位进行评估，观察有无血肿及皮下出血。②按压方法是本研究讨论的重点。在材料上拟选无菌纱布法，其优点为操作方便，有足够的按压面积，减少穿刺点受污染的可能性。与其它按压用物比较，如棉签法：虽然能够做到无菌，但棉签较硬且较细，按压过程中与皮肤接触的面积不大且容易滚动致使压力不均匀，导致患者感到疼痛，并且棉签因为体积较小，在按压时容易偏移穿刺点导致出血。棉球法：干棉球虽然可以减少对穿刺点的刺激，减轻疼痛，但会有棉絮残留在皮肤表面，容易造成穿刺点污染;酒精棉球虽然止血成功后在穿刺点处无残留物，但对穿刺点有刺激，易造成穿刺点污染。鉴于此，在材料上选择无菌纱布。③在按压时间上，计划采用循证研究的方法。桡动脉动脉采血后按压时间为（6.2±1.1）min。本研究计划至少按压3 min，寻找最恰当的按压时间。④在按压部位上，由于穿刺时皮肤与穿刺针头成一定角度，皮肤穿刺点在血管穿刺点下方，按压时应按压在皮肤穿刺点及血管穿刺点（血管穿刺点及上方0.2～3.0 cm处）。拟采用的按压部位以穿刺点为按压起点，向心端按压，并沿血管走形。

1.3观察指标及评价标准

比较两组患者的护理总满意度和拔管后并发症总发生率。护理满意度分为满意、基本满意和不满意3个方面。采用调查问卷的方法，问卷内容主要是患者对护士拔管后止血操作的评价。是否引起不必要的疼痛，是否引起并发症，护士的服务态度、交流沟通及舒适度，每项分值20分，总分值0～100分，其中>90分为满意;70～90分为基本满意;<70分为不满意，总满意度=（满意+基本满意）例数/总例数×100%。并发症主要包括皮下出血和血肿。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 18.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者护理总满意度的比较

研究组患者的护理总满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者并发症总发生率的比较

研究组患者的并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

动脉置管对手术后监测多项指标、指导治疗、血气分析起着重要作用;深静脉置管可用于输注高浓度药物、测量中心静脉压、非肠道营养支持等;外周静脉置管一般用于常规补液治疗[6-8]。拔掉各类动静脉置管后若没有进行有效的止血措施，会给患者带来恐慌与痛苦，同时皮下淤血及出血是血管受到损伤的特征指标，给下次静脉穿刺造成困难。必须使预防皮下出现瘀血的每项工作落到实处，让发生皮下瘀血的概率降到最低[9]。

陕海丽等[10]指出，在临床上探讨有效、合适的拔管后按压局部穿刺点的时间甚为重要。针头拔掉后按压血管穿刺点的时间越长，出现皮下瘀血的概率越低。但在实际的护理工作中因为一些制约因素，按压动作很难保持较长时间。若按压穿刺点的时间过长，患者的依从性不佳，而时间过短容易造成皮下瘀血。不同的穿刺部位按压穿刺点的时间存在差异[11]，股动脉局部按压10～15 min，桡动脉局部按压2～5 min，足背动脉局部按压2～5 min，股动脉所需按压时间最长，其次为桡动脉，最短为足背动脉。药物对拔管后止血也存在影响，以桡动脉置管者为例，有研究显示[12]，瓣膜手术患者因长期服用阿斯匹林或抗凝治疗，其凝血机制较差，在拔针后按压15 min较为合适，按压10 min才能有效防止血肿发生。对于先天性心脏病术后的患者，按压5 min比较适宜。本研究采用循证研究的方法，计划从至少按压3 min，寻找出各个部位最恰当的按压时间，有效降低皮下淤血的发生率。

机体正常的凝血、止血功能，主要依赖血小板的数量和质量，完好无损的血管壁功能、结构以及血浆中正常活性的凝血因子。拔掉动静脉置管后的止血活动包含两个止血机制[13]，生理止血与压迫止血。生理机制指小血管受到损伤后，局部血管受到刺激进行收缩且血管内膜受到损伤后血小板被激活进行聚集、黏附与凝血系统共同作用形成血栓堵住伤口使出血情况得到抑制;压迫止血指压迫局部血管，暂时阻止局部的血液流动。有研究者提出[14]，除了拔管的方法，按压止血的手法、时间、面积，拔管后的体位之外，护理人员的自身因素（如对患者凝血功能的了解）会对拔管后皮下是否出现瘀血产生影响。本研究中护士或医生在拔管前充分了解患者的PT、PLT等化验指标以及抗凝药物使用情况，完善健康指导，使患者并发症的发生有效降低。

临床上患者经常在按压一定时间后未见穿刺点出血而停止按压（其实血管止血并不完全），致使按压止血失败，引起皮下淤血，多由于护士没有正确指导患者和家属相关按压手法，也是导致穿刺静脉出现慢性渗血，引起皮下淤血的重要原因。陈娟等[15]提出，拔针后由于护理人员的工作惯性，让患者自行按压针眼处，具体怎么按压及时间无明确说明，应对患者加强教育指导，让患者主动参与，共同认识到保护静脉的重要性，从而融洽护患关系，提高护理质量。

综上所述，改善规范后的止血方法可以显著降低皮下出血和血肿等并发症的发生，提高患者的护理满意度，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2018-09-04  本文编辑：刘克明）