多重耐药乙型副伤寒椎旁脓肿误诊为结核病一例

刘岩 蒲增惠 赵茂茂 于言铭

患者男，61岁，以发热20余天于2012年9月26日入院治疗。患者主诉发热，最高体温40℃，无畏寒、寒战，伴腹痛，右上腹阵发性钝痛，不伴他处放射，伴食欲减退。自服中药治疗后腹痛缓解，但仍反复发热，出现眼黄。门诊以疑似肝脓肿收入院。自发病起患者体质量下降9 kg。既往有高血压病史，最高血压170/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。经仔细询问，患者为农民，否认牛羊接触史。入院后体格检查：体温39℃，脉搏105次/min，呼吸22次/min，血压121/81 mmHg。发热面容，全身未见皮疹，双肺未闻及干湿啰音。心律齐。腹软，右上腹压痛，无反跳痛。血常规检查：白细胞计数28.41×109个/L，中性粒细胞百分比95.71%，血红蛋白95 g/L，血小板计数418×109个/L。尿常规检查：白细胞计数4 765.9个/μl，红细胞计数45.7个/μl。大便常规检查未见明显异常，未见外周血异常细胞。C-反应蛋白252 mg/L，降钙素原>10 ng/ml，红细胞沉降率84 mm/h。生化检查：总胆红素 26.9 μmol/L，直接胆红素21.7 μmol/L，谷草转氨酶51 IU/L，乳酸脱氢酶317 IU/L、肥达-外斐试验结果阴性。入院后给予头孢哌酮舒巴坦剂量3.0 q8h静脉滴注抗感染治疗，患者发热未得到有效控制，第2天查胸部CT，考虑为：(1)双肺结核；(2)右肾内侧巨大囊性占位，肾周脓肿。请脊柱骨科专家会诊，考虑为：(1)腰大肌脓肿；(2)肺结核；(3)泌尿系统感染；(4)高血压。之后给予比阿培南联合左氧氟沙星抗感染治疗，并给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗。进一步完善相关检查，复查尿白细胞计数降至174个/μl，血白细胞计数降至14.3×109个/L，血红蛋白降至 84 g/L。诱导痰检抗酸杆菌3次结果均为阴性，24 h尿沉渣直接涂片抗酸染色3次均为阴性，尿培养阴性。患者体温恢复至正常水平。凝血酶原时间14.8 s，部分凝血酶原时间102.9 s，纤维蛋白原 5.89 g/L，D-二聚体1.068 mg/L，无出血倾向，骨髓细胞学检查未见明显异常。请感染科专家会诊后查结核感染T细胞示A、B抗原取值均为0 SFCs/2.5×105PBMC，痰检结核DNA测定阴性，尿检结核DNA测定阴性，结合血清降钙素原明显增高，诊断为脓毒症，部分凝血活酶时间延长为脓毒症所致。继续给予比阿培南抗感染治疗，完善血常规培养，建议脓肿引流。入院第4天行B超引导下穿刺引流术，引流液为黄色脓液，分泌物涂片结果提示革兰阴性杆菌，抗酸染色阴性。24 h引流量300 ml，患者腹痛症状减轻。入院第6天血常规及穿刺液培养均可见乙型副伤寒沙门菌，其对头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、氨曲南、比阿培南、亚胺培南、厄他培南敏感，对哌拉西林他唑巴坦中敏，对环丙沙星、左氧氟沙星、阿莫西林克拉维酸钾、复方新诺明、呋喃妥因、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、氨苄西林、头孢西丁耐药。最终确诊为：(1)乙型副伤寒；(2)右侧椎旁副伤寒脓肿；(3)肺部感染。转入当地传染病院继续治疗。追问患者久居当地，无迁出史，既往无伤寒、副伤寒病史，与患者密切接触者无类似病史。给予单纯抗副伤寒杆菌治疗1个月后，肺部病变好转，未联合抗痨治疗。3个月后肺部病灶消失，患者无腰痛及不适感。随访至6个月未见复发。

讨论副伤寒是由副伤寒沙门菌引起的一组细菌传染病。副伤寒沙门菌包括甲、乙、丙3型。我国成人副伤寒以甲型为主，而儿童副伤寒以乙型多见。副伤寒丙型可表现为脓毒血症，常合并肺、骨骼、关节等部位局限性化脓病灶[1]。根据WHO对伤寒、副伤寒发病率地区的分类，我国属于低流行区态势，局部高发流行，主要集中在云南、广西、贵州、湖南、广东等地区，5～10月发病率较高。山东地区发病率低于0.05/100 000[2]。

脊柱及椎旁感染以化脓性、结核性及布病多见，同时累积肺部改变的以结核性多见，其次为金黄色葡萄球菌。本例患者以发热为首发症状，伴右上腹疼痛，无明显消化系统症状。患者表现为贫血、红细胞沉降率快及胸部CT疑似结核改变，提示疑似肺结核伴结核性椎旁脓肿。反复查抗酸染色阴性、结核感染T细胞检验阴性，血常规培养及穿刺脓液培养为乙型副伤寒沙门菌感染，乙型副伤寒脓毒症伴椎旁脓肿诊断成立，肺部改变因无病原学证据暂无法确诊，后续随访未行抗痨治疗，3个月后复查肺部CT基本正常，提示血源性乙型副伤寒沙门氏菌肺炎。

山东地区并不是副伤寒的高发地区，加之抗菌药物在临床的广泛应用，典型的副伤寒比较少见，而乙型副伤寒引起的椎旁脓肿报道更为少见。刘雯等[3]及李俊等[4]曾各报道了1例伤寒沙门菌致脊柱炎伴椎旁脓肿的病例。王玉涛等[5]报道了1例丙型副伤寒性脊柱炎。副伤寒抗菌药物一般选择第三代喹诺酮类、第三代头孢菌素类、氯霉素、氨苄西林、复方新诺明治疗。随着临床上诺酮类药物的广泛应用，患者对其的耐药率也逐年上升[6]。本例患者分离出的乙型副伤寒沙门菌对常用的抗菌药物如喹诺酮类、氨基糖苷类、复方新诺明、氨苄西林等均产生耐药性，为一株多重耐药菌，临床较为罕见，治疗初期考虑其合并脓毒症选择碳氢酶烯类抗菌药物治疗，因此患者的脓毒症得到控制，确诊为副伤寒后及时给予医院感染防控未造成院内交叉感染。

综上所述，临床医务人员尤其是发病率低的综合医院的医务工作者在临床实际工作中对伤寒、副伤寒需提高警惕，肥达-外斐反应阴性不可排除诊断。对于合并脓毒症者，抗菌药物可给予大剂量用药。临床医生需认识到近年来细菌耐药的发展趋势，在经验性治疗失败时不只考虑误诊，同时还应考虑由于细菌耐药的可能，积极送检病原学检查获取病原诊断及药敏试验。对于高热、脊柱及椎旁脓肿的患者，除了考虑结核病、布病外还应考虑副伤寒，治疗需行脓肿引流或清除，如不清除感染将很难得到控制。一旦确诊为伤寒、副伤寒，需积极做好医院感染防控，将患者转入传染病专科病房或专科医院继续治疗。