帕瑞昔布钠预先给药对腹部手术时肠系膜牵拉综合征的影响

张宏利 张才军 周红梅

[摘要] 目的 評价帕瑞昔布钠预先给药对腹部手术时肠系膜牵拉综合征的影响。 方法 选取我院2017年1～10月择期全麻下开腹胃肠道手术患者60例。采用随机数字表法分为两组（n=30）：帕瑞昔布钠组（P组）和生理盐水组（NS组）。P组麻醉诱导时静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，NS组静脉注射等容量的生理盐水。分别于麻醉诱导即刻（T0）、肠系膜牵拉即刻（T1）、肠系膜牵拉后10 min（T2）、肠系膜牵拉后15 min（T3）和肠系膜牵拉后30 min（T4）时，监测血流动力学参数，采集动脉血样，采用ELISA法检测血浆6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）浓度。 结果 NS组和P组在T0～T4时各血流动力学参数MAP和血浆6-keto-PGF1α比较差异无统计学意义（P>0.05）;与P组比较，在T0和T1时，NS组HR差异有统计学意义（P<0.05），而T2～T4时差异无统计学意义（P>0.05）;根据改良的肠系膜牵拉综合征Koyamas分级，与P组比较，生理盐水NS组在T2、T3 和T4肠系膜牵拉综合征发生差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 肠系膜牵拉综合征在牵拉肠系膜后10～15 min时最显著;帕瑞昔布钠预先给药不能有效减轻肠系膜牵拉综合征的发生。

[关键词] 肠系膜牵拉综合征;帕瑞昔布钠;预先给药;腹部手术;血浆6-keto-PGF1α

[中图分类号] R657.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）01-0105-04

Effect of pretreatment with parecoxib sodium on mesenteric traction syndrome during abdominal surgery

ZHANG Hongli    ZHANG Caijun   ZHOU Hongmei

Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Jiaxing University， Jiaxing   314000， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of pretreatment with parecoxib sodium on mesenteric traction syndrome during abdominal surgery. Methods 60 patients with open gastrointestinal surgery under general anesthesia from January 2017 to October 2017 were selected. The patients were divided into 2 groups（n=30 cases） by random number table method， including parecoxib sodium group（group P） and saline group （group NS）. In group P， anesthesia was induced by intravenous injection of parecoxib sodium 40 mg， and the group NS was intravenously injected with an equal volume of normal saline. Hemodynamic parameters were monitored， arterial blood samples were collected， and plasma 6-keto-prostaglandin F1α（6-keto-PGF1α） concentration was measured by ELISA immediately after induction of anesthesia （T0）， immediate mesenteric traction （T1）， 10 min after mesenteric traction （T2）， 15 min after mesenteric traction （T3）， and 30 min（T4） after mesenteric traction. Results There were no significant differences in the hemodynamic parameters MAP and plasma 6-keto-PGF1α between group NS and group P at T0-T4（P>0.05）. There was a statistically significant difference in HR between the NS group and group P at T0 and T1（P<0.05）， but there was no significant difference at T2-T4（P>0.05）. According to the improved mesenteric traction syndrome Koyama's classification， there was no significant difference in the mesenteric traction syndrome between the group P and the group NS at T2， T3 and T4（P>0.05）. Conclusion Mesenteric traction syndrome is most prominent at 10 to 15 minutes after pulling the mesentery; pre-administration of parecoxib sodium can not effectively reduce the occurrence of mesenteric traction syndrome.

[Key words] Mesenteric traction syndrome; Parecoxib sodium; Pre-dosing; Abdominal surgery; Plasma 6-keto-PGF1α

腹部手术中常发生肠系膜牵拉综合征（Mesenteric traction syndrome MTS），表现为面部潮红，常伴随低血压和心动过速[1]。当外科医生开始探查腹腔、牵拉肠系膜时往往会发生这种综合征。内皮细胞分泌前列环素是造成肠系膜牵拉综合征的主要原因[2-4]。非甾体抗炎藥（NSAIDs）可以抑制前列环素（PGI2）的产生。Fujimoto Y等[5]研究发现在腹部手术时围术期给予氟比洛芬酯可以降低MTS的发生率。Takada M等[6]认为患者在麻醉诱导时静脉给予氟比洛芬酯可以避免MTS引起的血流动力学衰竭的致命风险。有研究[7]显示氟比洛芬酯预先给药可有效预防老年患者MTS的发生。帕瑞昔布钠作为新型非甾体类抗炎药，属于选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，通过抑制COX-2阻止前列环素的产生，从而减少前列环素的合成。因此本研究拟评价帕瑞昔布钠预先给药对胃肠道手术中肠系膜牵拉综合征的影响，为临床治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。选取我院麻醉科2017年1～10月择期全麻开腹胃肠手术患者。所有患者ASAⅠ或Ⅱ级，心、肺、肝、肾功能未见异常。排除标准：入院前1个月内曾服用过甾体或非甾体抗炎药（包括阿司匹林等影响COX表达或激活的药物）以及术前曾服用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂[5]。筛选出符合条件患者60例，采用随机数字表法将其随机分为两组（n=30）：帕瑞昔布钠组（P组）和生理盐水组（NS组）。其中P组男21例，女9例，年龄44～81岁，平均﹙63.4±11.7﹚岁，胃切除9例，直肠切术8例，结肠切除13例;NS组男27例，女3例，年龄47～84岁，平均﹙67.1±10.1﹚岁，胃切除7例，直肠切除11例，结肠切除12例。两组患者年龄、BMI、性别构成比、手术类型构成情况和并存疾病构成情况差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

患者入室后常规监测ECG、BP、HR、SpO2和脑电双频指数（BIS）。建立上肢静脉输液通路，局麻下左桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压，超声引导下行右颈内静脉穿刺置管。P组在麻醉诱导即刻予帕瑞昔布钠40 mg （辉瑞制药有限公司，批号：ST4226，40 mg/瓶）静脉滴注， NS组则给予等容量的生理盐水静脉推注。两组均静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg行麻醉诱导，经口明视下行气管内插管，连接麻醉机行机械通气，呼吸参数：潮气量（6～8）mL/kg，通气频率（10～12）次/min，吸呼比1：2，调整呼吸参数维持PETCO2 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉维持：丙泊酚（4～8）mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼（0.1～0.2）μg·kg-1·min-1微量泵持续输注，吸入七氟醚，使七氟醚呼气末浓度为0.5%维持麻醉，术中根据需要追加舒芬太尼用量，维持BIS值在40～60。术中低血压的标准：通过减浅麻醉深度，并加快补液速度，有创血压降低幅度超过麻醉前20%或有创SBP≤90 mmHg。如有创SBP≤90 mmHg，给予去氧肾上腺素20～100 μg使SBP≥90 mmHg。

1.3 观察指标

分别于麻醉诱导即刻（T0）、牵拉肠系膜即刻（T1）、牵拉肠系膜后10 min（T2）、牵拉肠系膜后15 min（T3）和牵拉肠系膜后30 min（T4）观察临床症状，监测血流动力学参数（MAP和HR），并采集桡动脉血样5 mL，加入促凝管后立即离心（4℃，4000转/min），10 min后取血清-70℃保存。标本收齐后选择专用试剂盒采用ELISA法检测血浆6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）浓度。

负责麻醉的医生不参与课题设计，并且经过专门培训由两位经验丰富的麻醉医生根据Koyamas[8]分级来判断临床症状。根据改良的肠系膜牵拉综合征Koyamas分级法，将发生肠系膜牵拉综合征患者分为Ⅰ级和Ⅱ级。与切皮前血流动力学的参数相比，Ⅰ级：患者轻中度的颜面潮红;Ⅱ级：伴随持续低血压和心动过速的颜面潮红（去氧肾上腺素可以治疗的低血压和顽固性低血压）。

1.4 统计学处理

采用SPSS18.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学和血浆6-keto-PGF1α浓度参数的比较

NS组和P组在T0～T4时各血流动力学参数MAP和血浆6-keto-PGF1α比较差异无统计学意义（P>0.05）;与P组比较，在T0和T1时，NS组HR差异有统计学意义（P<0.05），而T2～T4时差异无统计学意义（P>0.05）;NS组和P组术中使用去氧肾上腺素量分别为2 080 μg和2 580 μg;与NS组相比，P组去氧肾上腺素使用量差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组Koyamas分级参数的比较

根据改良的肠系膜牵拉综合征Koyamas分级，与帕瑞昔布钠P组比较，生理盐水NS组在T2、T3和T4肠系膜牵拉综合征发生差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

有研究表明在接受腹主动脉瘤切除术和腹部大手术的患者肠系膜牵拉综合征的发生率高达30%～85%[1，9-12]。Takahashi H等[13]在结直肠癌手术中肠系膜牵拉综合征的发生率为82%。本研究生理盐水NS组在T2和T3时肠系膜牵拉综合征的发生率为96.6%和93.4%，T4时肠系膜牵拉综合征的发生率下降到56.6%。而在麻醉诱导时预先给与帕瑞昔布钠P组，在牵拉肠系膜后T2、T3和T4时肠系膜牵拉综合征的发生率分别为83.4%、80.0%和36.6%。虽然预先给与帕瑞昔布钠P组肠系膜牵拉综合征的发生率有所下降，但差异无统计学意义。

牵拉肠系膜会引起PGI2的释放，PGI2是血管舒张剂，引起全身性血管舒张，造成低血压和面部潮红，反射性地引起心动过速。在60年代中期发现胃肠道内存在PGs[14]。除临床症状外，更多是推测其确切原因和病理生理学机制[15]。肠系膜牵拉综合征无循证医学的诊断标准，除了血浆PGI2浓度升高[5]。血浆6-keto-PGF1α浓度，是前列环素（PGI2）的稳定代谢物。本研究显示帕瑞昔布钠P组和生理盐水NS组在T2和T3时血浆6-keto-PGF1α浓度均急剧增高，在T4时血漿6-keto-PGF1α浓度有所下降，但差异无统计学意义，说明预先给予帕瑞昔布钠不能减少前列环素PGI2的合成。

Garnett RL[16]等证实在主动脉手术中肠系膜牵拉综合征是围术期心肌缺血最常见的原因。Tassoudis V[17]等认为术中低血压持续超过10 min将会导致住院天数和并发症的增加。有文献报道称牵拉肠系膜引起的严重低血压用常规剂量的血管收缩药是无效的。Woehlck H等[18]个案报道64岁男性患者行结肠切除和回肠造口术中发生肠系膜牵拉综合征，术中分次给予1500 μg去氧肾上腺素，且给予维持量3500 μg去氧肾上腺素使SBP在90 mmHg以上。Couto AH等[19]个案报道66岁女性患者行肠切除的过程中因肠系膜牵拉综合征出现了严重的休克症状。本研究显示帕瑞昔布钠P组和生理盐水NS组在术中总共使用去氧肾上腺素量分别为2580 μg和2080 μg维持SBP在90 mmHg以上。

在以往的研究中，麻醉医师根据颜面部潮红的临床表现和血流动力学（低血压、心动过速）的改变诊断肠系膜牵拉综合征。面部潮红、低血压和心动过速也可以被认为是一种过敏反应。然而，有研究表明，在全身麻醉过程中过敏反应的发生率不高于0.02%～0.03%[20-21]。过敏会导致面部充血、体温升高，故临床上很容易排除。本研究生理盐水NS组在T2时肠系膜牵拉综合征的发生率高达96.6%，而在麻醉诱导时预先给与帕瑞昔布钠P组，在牵拉肠系膜后T2时肠系膜牵拉综合征的发生率为83.4%，基本排除过敏反应。

综上所述，肠系膜牵拉综合征在牵拉肠系膜后10～15 min时最显著;帕瑞昔布钠预先给药不能有效预防肠系膜牵拉综合征的发生。

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