集束化护理管理对ICU脓毒症患者早期脱机的影响

戴卫华 谢波 周庆 邵丽芬

[摘要] 目的 探讨集束化护理管理对ICU脓毒症患者早期脱机的影响。 方法 选择我院2013年6月～2014年6月收入ICU治疗的脓毒症并且接受机械通气的患者100例，随机分为观察组（n=50）及对照组（n=50），對照组采用常规护理干预措施，在此基础上观察组增加集束化护理管理。记录每位患者脱机开始时的急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE II）评分，血气分析，血钙、镁、磷，脱机前机械通气时间、脱机成功率、脱机成功所需次数、脱机全过程所需时间。 结果 脱机开始时，两组患者的APACHE Ⅱ评分、pH值、PaCO2、血浆白蛋白水平、血清磷、镁、钙含量以及脱机前机械通气时间比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。观察组第7天和第14天时的脱机成功率显著高于对照组（76% vs 40%，86% vs 64%，χ2=4.677，4.661，P=0.031，0.046）。此外，观察组脱机1次成功的患者明显高于对照组（40 vs 16，χ2=5.350，P=0.034）。观察组脱机全过程所需时间明显低于对照组（8.54±2.09 vs 13.32±2.19，t=9.320，P=0.045）。 结论 早期集束化护理干预可有效帮助ICU脓毒症患者的早期脱机，值得在临床上推广使用。

[关键词] 集束化护理;ICU;脓毒症;脱机

[中图分类号] R473.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）01-0132-04

Effect of clustered nursing management on early offline of ICU patients with sepsis

DAI Weihua XIE Bo ZHOU Qing SHAO Lifen

ICU，Huzhou Central Hospital，Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of clustered nursing management on early offline of ICU patients with sepsis. Methods 100 patients with sepsis who were admitted to ICU for treatment in our hospital from June 2013 to June 2014 and were given mechanical ventilation were selected. They were randomly divided into observation group（n=50） and control group（n=50）. The control group was given routine nursing interventions. On this basis， the observation group was further given the management of clustered care. The acute physiology and chronic health status scoring system Ⅱ（APACHE Ⅱ） score， blood gas analysis， blood calcium， magnesium， phosphorus， mechanical ventilation time before offline， offline success rate， the number of times required for successful offline， and the time required for the whole process of offline were recorded in each patient at the beginning of offline. Results At the beginning of offline， there were no statistically significant differences in APACHE Ⅱ score， pH value， PaCO2， plasma albumin level， serum phosphorus， magnesium， calcium contents and mechanical ventilation time before offline between the two groups of patients（all P>0.05）. The offline success rate on the 7th and 14th day in the observation group was significantly higher than that in the control group（76% vs 40%， 86% vs 64%， χ2=4.677， 4.661， P=0.031， 0.046）. In addition， the number of patients with one-time successful offline in the observation group was significantly higher than that in the control group（40 vs 16， χ2=5.350， P=0.034）. The time required for the whole process of offline in the observation group was significantly lower than that in the control group（8.54±2.09 vs 13.32±2.19， t=9.320， P=0.045）. Conclusion Early clustered nursing intervention can effectively help the early offline of ICU patients with sepsis， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Clustered nursing care;ICU;Sepsis;Offline

机械通气是抢救、治疗脓毒症引起的呼吸衰竭的常用措施，疗效显著，而随之产生的呼吸机依赖便成为临床机械通气治疗时的常见并发症之一[1]。机械通气患者如果能及时停用呼吸机并拔管，可以减少机械通气带来的不良反应（如呼吸机相关肺炎等），缩短ICU和住院时间，降低医疗费用[2]。伴随循证医学的不断发展，各种新型护理理念不断出现，其中集束化护理是针对相同疾病患者进行的集中化、针对性的管理措施，将护理措施与循证医学理论相结合[3]。相关研究表明，集束化护理干预能有效改善ICU患者术后负面情绪[4]，但是关于对脓毒症患者早期脱机的相关报道较少。因此本研究设立观察组及对照组，分析集束化护理在ICU脓毒症患者早期脱机中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

研究对象选择我院2013年6月～2014年6月手术后收入ICU的脓毒症并接受机械通气的患者100例，随机分为观察组及对照组，每组50例。观察组男25例，女25例，平均年龄（62.45±3.45）岁;对照组男29例，女21例，平均年龄（63.65±2.98）岁。

所有患者均接受气管插管或切开并机械通气时间≥3 d，所有患者均处于呼吸衰竭恢复期，生命体征平稳，均满足下列脱机条件[5]：（1）引起呼吸衰竭的脓毒症已经好转;（2）氧合指数（PaO2/FiO2）>200 mmHg;（3）血流动力学稳定，无急性心源性肺水肿、低血压，不需要血管收缩药物;（4）具有自主呼吸的能力。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法  所有患者在ICU内接受脓毒症治疗，包括液体复苏、控制感染、糖皮质激素、控制血糖等，使用Drager Evita XL型（德国Drager公司）呼吸机进行机械通气。

1.2.2 护理方法  对照组采取常规护理：①评估患者一般基本资料，加强患者恢复指导;②密切观察患者心率、血压、血气等重要生理指标;③鼓励患者进行早期床上活动，协助患者进行治疗;④常规的药物护理;⑤积极应对并发症的发生，及时采取针对性措施。

在对照组基础上观察组给予集束化护理管理：①以护士长为核心，建立由实习护士、带教护士组成的干预小组，进行理论及实践的培训;②入院后全面掌握患者一般情况，主管护士在患者进行机械通氣治疗后，指导患者用非语言交流方式，如让患者点头、摇头或眨眼回答问题，或采用书写和手势方式，了解患者对脱机的主诉，掌握其内心感受;③进入ICU前详细向患者介绍环境、设备、ICU护理工作等情况，并强调体征监测及治疗的必要性，以取得配合。④护理过程中不断使用鼓励、暗示性语言，协助患者建立积极情绪;⑤病情允许情况下增加家属探视时间，非探视时间则由护理人员与患者进行每日不少于10次的肢体、语言交流，白天通过播放音乐，使用眼镜、助听器等工具增加患者对周围环境的真实感知;⑥脱机前，主管护士及时与患者沟通，告知脱机的重要性和必要性，主动与其握手以消除其紧张、恐惧情绪;⑦针对患者具体情况制定锻炼、服药、饮食、睡眠及康复计划。

1.3观察指标及疗效评估

分别记录两组患者开始脱机当天的急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分，血气分析，血钙、镁、磷等指标。记录脱机前每位患者的机械通气时间以及脱机全过程所需时间，计算脱机开始后第7天和第14天的脱机成功率。脱机成功定义为停用呼吸机48 h以上未再进行机械通气，脱机失败定义为在脱机过程中患者死亡或者脱机40 d后仍然需要机械通气。

1.4 统计学方法

本研究所涉及的统计学数据均采用SPSS21.0分析处理，计量资料均采用均数±标准差（x±s）表示，并给予t检验。而脱机成功率等计数资料则采用[n（%）]表示，给予χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者脱机开始时的一般临床特征比较

脱机开始时，两组患者的APACHE Ⅱ评分，pH值、PaCO2、血浆白蛋白水平、血清磷、镁、钙含量以及脱机前机械通气时间比较，差异均无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组患者脱机情况比较

观察组第7天和第14天时的脱机成功率显著高于对照组（76% vs 40%，86% vs 64%，χ2=4.677，4.661，P=0.031，0.046）。此外，观察组脱机1次成功的患者明显高于对照组（40 vs 16，χ2=5.350，P=0.034）。观察组脱机全过程所需时间明显低于对照组（8.54±2.09 vs 13.32±2.19，t=9.320，P=0.045）。见表2。

3 讨论

对于大多数机械通气患者而言，脱机快速且容易，不需要特别的处置。然而，脓毒症患者往往存在脱机困难的问题，对于患者预后具有不良影响[6-8]。因此我们应重视ICU脓毒症患者的早期脱机问题。目前尚未明确ICU脓毒症患者早期脱机困难的机制，多数学者[9-11]认为与以下因素有关：①脓毒症患者血流动力学改变及低氧血症;②ICU隔离带来的焦虑、抑郁及无助感等负面情绪;③中枢神经递质如GABA水平含量的增高;④感染、患者视听障碍及ICU仪器噪音带来的应激。科学有效的护理干预对减少ICU脓毒症患者应激及早期脱机具有重要意义。

集束化护理是建立在循证医学基础上的一种整体性护理模式，针对特定患者群体制定的护理方案，具有可靠性高、患者依从性好等特点[12]。研究证实，患者的生理因素、心理因素、精神因素及社会因素均可相互作用，互相影响。在维持正常生理功能中，这几项因素共同作用，从而使机体获得最大的健康状态。同样，疾病的发生发展和转归，也受上述因素影响[13-15]。因此，在护理工作中，除了要进行常规护理外，也应将患者的生理状态、心理状态、精神状态和社会状态看成一个整体，多方面护理，全面提升患者的健康水平，促进患者康复。Kuczmarska等[16]通过研究发现，ICU谵妄患者采取集束化护理干预后，其谵妄恢复情况显著优于常规护理组。

护士通过语言及肢体接触增强了与患者间的沟通交流，使用积极性语言进行暗示，缓解了患者焦虑及抑郁情绪，同时在患者病情允许的情况下增加家属探视次数，有利于缓解患者的无助感。目前文献报道[17-18]，合理的饮食、睡眠及服药计划有利于患者构建正常的觉醒-睡眠周期，利于机体机能的正常运转，进而对患者早期脱机发挥积极作用。本研究中针对患者不同情况制定个性化的计划，并在机械通气前通过向知识宣教取得患者配合，有效缓解了患者敌对、人际敏感、偏执等不利于早期脱机的情绪，提高了患者依从性及配合度，本研究结果显示，观察组患者的观察组第7天和第14天时的脱机成功率，脱机1次成功的患者均显著高于对照组，而全过程所需时间明显低于对照组，也证实了集束化护理管理对患者早期脱机的作用。由此可见，集束化护理管理博取众长，采用针对性护理措施，通过制定科学计划，对ICU脓毒症患者早期脱机起到了积极性作用，与目前报道一致[19，20]。

冼慧仪等[19]的研究结果显示，75例机械通气患者作为研究对象，分为两组，全部患者均于病情稳定后撤机，对照组采取常规机械通气撤机护理，观察组采取ABCDE集束化管理法行机械通气撤机护理。对比两组患者的机械通气时间、撤机成功率、再通气率、临床死亡率以及护理满意度。结果显示，观察组的一次撤机成功率为84.21%，显著高于对照组的62.16%。观察组的机械通气时间、撤机后再通气率均优于对照组（P<0.05）。观察组的护理满意度为94.74%，显著高于对照组的64.86%（P<0.01）。与本研究结果是基本一致的，两项研究均显示了，集束化护理措施可以帮助早期撤机，提高撤机成功率。

张红梅等[20]回顾性分析了2014 年1月1日～2015年1月31日经心外科手术后收治ICU的98例机械性通气患者纳入研究范围，均把患者分成观察组（n=47）与对照组（n=51）。以常规护理结合集束化综合护理对观察组进行预后管理，对照组则只进行常规护理，记录护理前后数据，比较两组的呼吸机使用时间、ICU住院时间、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、谵妄发生率的情况。结果显示，观察组的呼吸机使用时间，ICU住院时间，VAP的发生率和谵妄的发生率均低于对照组。其研究侧重于集束化综合护理对于ICU机械通气患者的影响，而没有研究其对于早期撤机成功率的影响，这是与本研究最大的不同之处。但是，该研究显示了，集束化护理措施可以减少呼吸机的使用时间。这与本研究的结果是一致的。

綜上所述，集束化护理促进ICU脓毒症患者的早期脱机，有利于患者的积极康复，此外由于本研究所选样本量过少，且未进行远期随访，对集束化护理的远期效果仍依赖于大样本、多中心及长时间追踪随访的研究开展。

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