地方性知识的操演：一项关于藏医对风湿病的替代医疗实践研究

方 芗 张晓超

(中山大学 社会学与人类学学院，广东 广州 510275)

关于地方性知识在疾病治疗中的应用的研究往往关注两个层面上的问题：第一，有民族文化和地域性特征的特色疗法如何被运用在疾病的治疗过程中*段忠玉、郑进：《傣医传统口功吹气疗法的医学人类学解读》，《云南民族大学学报(哲学社会科学版)》2010年第1期。；第二，作为行动者的人，如何在疾病治疗的过程中发挥自身有地域性和文化特征的知识储备，对疾病进行解释*涂炯、程瑜：《食管癌患者的疾病解释》，《思想战线》2016年第3期;谢勇：《病的分类与对慢性病的理解——基于一个村落老年慢性病人的考察》，《广西民族研究》2016年第2期;周如南：《歧视的地方性逻辑：凉山彝区家支整体主义下的疾病应对与意义生产》，《开放时代》2015年第4期。。在这两个层面上地方性知识的在地性、文化特殊性获得了强调。学者尝试把一种区别于西方主流知识体系的知识意涵结合个体的生命历程进行深入而细致的分析，使我们意识到主流知识体系以外的知识对人们生活的实际影响和塑造。知识的“操演性”概念旨在打开知识的黑箱，分析知识如何在描述社会事实的同时参与形塑着社会事实*Mackenzie,D.&Millo,Y.2003,“Constructing a Market，Performing Theory: The Historical Sociology of a Financial Derivatives Exchange.” American Journal of Sociology1.。行动者网络理论强调在一项科学实践中，人与非人的行动者(actant)如何在特定的社会背景下通过自身的互动与磋商不断扩大自己的社会网络，从而让理论得以确认，成果得以被社会认可*刘文旋：《从知识的建构到事实的建构——对布鲁诺·拉图尔“行动者网络理论”的一种考察》，《哲学研究》2017年第5期。。

在过往研究中，研究者希望通过强调地方性知识的重要性，把这种知识纳入疾病治疗的过程中来。这些研究往往指出，患者所掌握的根据自己生活经验总结出来的知识，由于医疗议程和机构设置中的权力关系不平等，而无法表达*涂炯、亢歌：《医患沟通中的话语反差:基于某医院医患互动的门诊观察》，《思想战线》2018年第3期。。又或者是现代医疗体系的发展如何使具有地方性特色的医疗更加被边缘化，面临发展的困境*李正风、沈小白：《从反传统到反伪科学——中医存废争论中科学观的演变》，载黄之栋、黄瑞祺、李正风主编：《科技与社会：社会建构论、科学社会学和知识社会学的视角》，群学出版有限公司2012年版，第271-315页。。这一类研究一方面把地方性知识放在从属的位置上，使其与普遍知识相对立；另一方面又把人们对地方性知识的运用看得过于理所应当，认为地方性是人们在日常生活中总结出来的具有地域性、情境性、民族性特征的知识，那么人们则更容易在疾病治疗过程中利用这种知识，并用其解释自己的疾病。当地人更加信任和倾向于选择具有自身地方性特征的疗法。按照这样的逻辑，藏族地区的居民更相信和愿意使用藏医疗法，蒙古地区的居民更相信和愿意使用蒙医疗法，那么西方发达国家的人们就应该更相信和依赖西方生物医疗进行疾病治疗。然而在现实中，我们却看到人们与这套逻辑不相符的疾病治疗方式选择。例如，包红梅对蒙古地区的人们的医疗选择和信任关系的研究指出，虽然蒙古地区的人们更信任蒙医，但是在医疗选择上却更倾向于西医[注]包红梅：《蒙古族公众的医疗选择:对不同医学的不同认知》，《科学与社会》2013年第4期。。而在西方发达国家，教育层度越高，收入越高，甚至是主流的白人群体使用替代医疗的比例越高[注]傅俊英：《补充替代医学国际使用情况分析》，《中西医结合学报》2008年第3期。。

可见，在医疗实践中，地方性知识是一种相对的知识，而不是一种绝对的知识。过往研究更多聚焦于如何定义知识，而忽略了在后现代脱域机制下系统对知识的合法化的影响。具有地方特征的医疗实践一旦进入以现代医院结构为载体的医疗体系中，就需要利用各种协商的手段确立自身的合法化地位。在这样的背景下，本文以藏医对风湿这种慢性病治疗的医疗实践为案例，讨论以下两个问题：第一，地方性知识不该是一个存在于地方的固有知识，而是具有地方性特征的、一步一步发展起来、并且需要在系统中通过各种策略和行动确立自身合法化地位的知识。第二，在一项成功的医疗实践中，地方性知识如何通过行动者(人与非人antant)在特定社会、文化、政策背景下成功合法化，并实现有效的治疗。

一、医疗多样性背景下的地方性知识操演

(一)地方性知识的现代意涵

在现代性的背景下，地方性知识概念的提出在为学术界提供了研究的热点之外还引发了一系列的争议。首先，既然有“地方性“知识的概念，那就应该有与之相对应的“普遍性”知识。地方性知识作为一个从人类学来的概念，代表一种区别于西方主流的、处于从属地位的知识体系[注]克利福德·吉尔兹：《地方性知识》，王海龙、张家瑄译，中央编译出版社。。从阐释人类学的角度，地方性知识的主要特征为：非西方主流知识；非现代知识；需要在特定的场所和文化背景中存在和发挥作用[注]吴彤：《两种“地方性知识”——兼评吉尔兹和劳斯的观点》，《自然辩证法研究》2007年第11期。。劳斯把从解释人类学而来的地方性知识引入了科学实践哲学的范畴，他认为代表主流的数理实验知识其实有很强的地方性特征。被认为是“普遍知识”的科学知识需要在具体和特定的实验室场景下才能得以实现，脱离了实验环境后，其说服力也无法保证[注]Rouse,J.1987, “Knowledge and Power, Toward A political Philosophy of Science.” Ithnca and London: Cornel University Press.。因此，“看似普遍的东西其实是一种地方性知识经过标准化过程导致的表面的普遍性”[注]吴彤：《两种“地方性知识”——兼评吉尔兹和劳斯的观点》，《自然辩证法研究》2007年第11期。。劳斯强调科学技术知识所代表的“普遍性”知识的相对性和有限性，通过对数理实验知识的解构破除其权威。从其理论出发，看似普遍性的知识也具有地方性特征，成了地方性知识的一个子项[注]刘兵：《关于STS领域中对“地方性知识”理解的再思考》，《科学与社会》2014年第3期。。

其次，地方性知识中的“在地性”这个表述应该如何理解。从人类学的概念来看，地方性知识强调local，也就是当地的、本土的，与当地人日常生活相关包括了语言、分析系统、资源利用、社会交往、仪式和生活在内的文化复合体。 然而在现代性的意涵下，过分强调地方性知识的“在地性”无疑局限了它的意涵和解释能力。地方性知识可以延伸至非专家知识、替代性知识，这些知识都是在现代性的背景下被认为从属于主流科学技术知识、不被纳入决策体系但值得被重视的知识。

再次，地方性知识与主流科学技术知识的可通约性。在国内科学技术社会学领域(STS)，吴彤和刘兵两位学者存在这样长期的争论：吴彤认为，“西方科学知识走向标准化的过程比起其他民族和地域的自然知识要好，正因为如此，它形成了比较一致的科学语言和方法，被标准化和认可的一些共同遵循的方法和术语。那么地方性知识应该向西方知识学习，通过标准化的途径推广自己，以期获得更大程度的认可。”[注]吴彤：《两种“地方性知识”——兼评吉尔兹和劳斯的观点》，《自然辩证法研究》2007年第11期。刘兵则认为，地方性知识与主流的数理实验知识存在本质的区别，是两种不可通约的知识。他认为在医疗领域，中医会被认为是与西医完全不同的两套知识体系，即使在相同的历史文化背景下，中医也不可能发展为西医。中西医之间是不同范式的科学。所谓的中西医结合只是“一个虚幻的理想”，其实是西医对中医的改造[注]刘兵：《几个有关中医问题的非系统性思考》，《科学对社会的影响》2006年第2期。。

作者认为，从西方医学的发展史来看，西方医学在进入以循证为治疗核心之前与中医有许多相似之处，其治疗主要依赖药剂，且以草本植物药剂为主。而在解剖学家对人体研究之后，才开始发生质的变化。而之后对微生物的发现与解剖学一起为西方医学知识的标准化和普及化奠定了基础。因此，中医被认为是一种地方性知识的代表，而西医代表具有普遍性的、客观的、标准化特征的知识体系。然而在现实中我们确实能找到许多地方性知识通过标准化的过程向西方科学技术知识靠拢的成功例子。例如，屠呦呦团队通过在传统中药青蒿中提取青蒿素，并把青蒿素用于疟疾治疗，因此而获得诺贝尔生物医疗奖。屠呦呦团队所用的乙醚提取法是数理实验方法，而原材料则是传统的中药。在这个案例中地方性知识与生物化学实验知识在实验室的环境下获得了完美的结合。

从科学技术社会学(STS)角度，布洛尔、巴恩斯、拉图尔解构科学，尝试并且成功从科学内部找出社会活动的证据，打开科学的黑箱。同时科学知识社会学(SSK)领域还强调非专家知识的重要性，以及非专家知识被忽略导致的大众科学技术信任危机的逻辑[注]Wynne,B.1996,“May the sheep safely graze? A reflexive view of the expert-lay knowledge divide. In:。因此，在现代性的背景下我们需要从更具开放性的视角重新定义地方性知识的意涵。从医疗角度，具有民族医疗特征的替代医疗正在逐步走向全球化的市场。西敏斯特大学Scheid教授的团队关于中医草药如何更好地治疗伦敦女性更年期综合症的研究指出：“任何一种定义好的医疗的实践，无论是对研究还是医疗管理，都应该自下而上地进行总结。应该从病人的疾病体验和对他们进行治疗的医师的地方性知识作为起点。”[注]Scheid,V&Tuffrey,V.& Bovey,M.2015,“Chinese herbal medicine for treating menopausal symptoms in London women: developing a good practice protocol via the factor analysis of prescribing patterns in a clinical study.” Complementary Therapies in Medicine 2.因此，我们应该意识到，地方性知识不该是一个存在于地方的固有知识，而是具有地方特征的、一步一步发展起来，并还在现代性的背景下继续向前发展的知识。那么让争论继续停留在什么样的知识是地方性知识，不如聚焦在具有地方性特征的知识在系统中如何通过各种策略演绎自己的有效性上。

(二)知识的操演性

“操演”的概念由牛津大学语言哲学家奥斯丁首先提出，用以描述指涉活动的语句而不是已存在事物的状态。卡隆[注]Callon,M.1998,“The Laws of the Markets.”Oxford: Blackwell.从奥斯丁[注]Austin, J.L.1962,“How to Do Things with Words.” Oxford: Clarendon.和拉图尔[注]Latour,B.1987,“Science in Action: How to Follow Scientists and Engineers Through Society.”Cambridge,Massachusetts: Harvard University Press.较早期的理论中总结出操演的概念，并将其用于解释经济学理论如何演绎和塑造经济活动。麦肯齐把操演性的概念运用于科学知识社会学，以其打开金融市场的“黑箱”。在他的访谈录里，麦肯齐指出了操演性概念的适用范围：

“试想天体物理学家坐在那儿，写下他们认为可以描述太阳内部核子反应的方程式，我们一般不会认为这个方程式会对太阳内部的核子反应产生任何影响。但如果我是一位期权理论家，写了个定价的方程式，那么这个方程式就不会仅停留于我的学术文章中，大家会开始将其运用于期权市场。别把STS做小了！”[注]唐纳德·麦肯齐、黄之栋、高璐：《别把STS做小了!——唐纳德·麦肯齐访谈录》,《山东科技大学学报(社会科学版)》2013年第4期。

操演性之所以适用于经济学研究是因为在经济活动中，人们会按照理论来“引导自己所从事的经济活动”[注]唐纳德·麦肯齐、黄之栋、高璐：《别把STS做小了!——唐纳德·麦肯齐访谈录》,《山东科技大学学报(社会科学版)》2013年第4期。。因此一套知识体系(理论模型)在经济活动中不仅仅起到描述的作用，同时产生效用。“经济学的理论、模型，不仅仅是对研究现象的客观反映，还重新塑造了经济实践本身，使得经济现实与经济理论相符合，既是经济现实的描述者，又是经济现实的操演者和行动者”[注]陈氚：《“操演性”视角下的理论、行动者集合和市场实践——以重构中关村电子产品市场的失败为例》，《社会学研究》2013年第2期。。与经济学的行动逻辑相类似，医学治疗情境中，一项医疗实践同样既描述着疾病，又在治疗过程中产生效用。而在医疗实践中的行动者除了医护人员、患者及家属等主观参与者，同时还包括整个医疗情境中的客观存在物：医疗设备、药品、空间秩序等。一项医疗实践的知识操演由医护人员(作为专业知识和技术的掌握者)和病人(作为疾病的主体)在特定医院的医疗情境中展开。医学作为一种处于“行动过程中的科学”，在特定的社会网络中生存和发展，而这个网络包含了各种资源和行动策略[注]Latour,B.2005,“Reassembling the Social: An Introduction to Actor Network Theory.”New York: Oxford University Press.。人和非人因素、自然的和社会的行动共同塑造着一项医疗实践的有效性。

无论是拉图尔的行动者网络理论，还是卡隆和麦肯齐的“操演性”概念，似乎都在解构抽象的科学技术知识，让我们意识到科学技术知识这种看似普遍化的知识也是由人和非人的行动者不断地在社会网络中运作，才能成功地解释并塑造着现实[注]Mackenzie D.& Millo,Y.2003,“Constructing a Market Performing Theory: The Historical Sociology of a Financial Derivatives Exchange.”American Journal of Sociology(1).。因此，操演论是一套把抽象知识重新嵌入社会互动的理论。换句话说，拉图尔、卡隆、麦肯齐和劳斯的工作有异曲同工之妙。让人们意识到科学技术知识(普遍知识)并没有那么神秘，他们也是具有地方性特征的知识在社会脉络中经过磋商和协调，最终被塑造出来的解释能力有限的知识。“某个理论发明或技术的科学家、发明家或工程师，他/她的理论发明或技术所建立的网络(包括物质资源与社会人脉) 越大，他/她和他/她的主张就越能生存下去。”[注]刘文旋：《从知识的建构到事实的建构——对布鲁诺·拉图尔“行动者网络理论”的一种考察》，《哲学研究》2017年第5期。。

同样的道理，我们发现虽然民族医疗作为一种地方性知识的代表，虽然本身就是在社会互动中的经验总结，一旦进入以医疗机构为载体的现代医疗体系，被置于现代性的脱域机制之下，这种知识的合法化过程就变得更为复杂。患者在进入医疗系统之前大致要经过几个过程：第一步，身体不适，先运用日常经验自我治疗；第二步，在没有效果的情况下会求助身边的亲友，通过亲友的日常经验使用一些疗法、药物；第三步，进入医疗系统就医。在前两步，患者对于非专业知识(地方性知识)的使用处于一种自然而然的状态，这时地方性知识就是人们的生活经验、日常知识，不需要多想就会用的知识。但是进入第三步，当知识被置于机构与系统之中时，则必须通过再操演才能获得合法化地位的确立。

(三)全球医疗多样性体系下的替代医疗发展

从北美和西欧现有的替代医疗发展趋势来看，越来越多的慢性病患者愿意选择替代医疗作为主流医学(生物医疗)以外的疾病治疗手段。同时学界也呈现出对替代医疗越来愈高的研究兴趣。在北美和欧洲随着替代医疗被作为解决国家医疗开支的有效手段被纳入国家体疗体系，更多的患者愿意选择替代医疗手段治疗[注]Saxer M.2012，“A goat's head on a sheep's body? Manufacturing good practices for Tibetan medicine.”Medical Anthropology(6).。从西方发达国家CAM使用的人口特征来看，收入越高、教育程度越高使用CAM的比例也越高[注]傅俊英：《补充替代医学国际使用情况分析》，《中西医结合学报》2008年第3期。。替代医疗(CAM)在疾病治疗中存在着各种优势。第一，与西方生物医疗把患者身体的局部作为治疗主体的思路相比，替代医疗更注重把患者的身体作为整体进行治疗方式。现有关于医患关系的研究指出，生物医学这种“局部化”及“物化”的治疗方式是造成医患间不信任的一个重要原因[注]Zhou P , Grady S C . Three Modes of Power Operation: Understanding doctor-patient conflicts in China's hospital therapeutic landscapes. Health & Place, 2016, 42:137-147.。第二，在医疗情境和过程中通过去权威化，更注重与病人共情，关注病人的疾病苦痛。在治疗过程中不会通过有意建立专业性的区隔以使病人服从治疗。第三，是一种“生理-心理-社会”的建构过程，回归病人的社会属性和主体性。第四，从国际上CAM的发展来看，它还是有效降低国家和个人医疗开支的有效手段。通过对美国社会、台湾社会和中国大陆使用CAM的比较研究得出以下结论：死亡风险越高的群体越倾向于把身体交付给替代医疗[注]梁玉成：《谁在使用中医和西医?——一项关于死亡风险对医疗偏好影响的研究》，《兰州大学学报(社会科学版)》2014年第5期。。

Janes指出在国际资本的影响下，全球化通过国家对基础医疗的内涵产生结构化的影响，同时协商特定医疗技术的合法性，以及医疗技术实施者的具体治疗规则[注]CRAIG R，JANES.2002,“Buddhism, science, and market: The globalisation of Tibetan medicine.” Anthropology & Medicine 3.。正是在这样的背景下，藏医疗一方面在疗法上激发了西方人对于东方的灵性和自然疗法的兴趣；另一方面又在全球化的多元医疗体系中为医生(治疗者)找到了合法化的位置。从实际操作上来看，医方有意地为患者呈现带有很强民族特征和文化意涵的医疗场景，关注患者整体的饮食和行为习惯，提供具有整体性提升身体健康的治疗体系。甚至是一种心灵和灵性的修炼过程。而患者的医疗选择则不仅仅是一种疾病的治疗实践，同时体现了其社会身份、自身在现代性的背景下与地方性、民族性特色的连接，甚至延伸到其自身的政治自由。

二、研究方法与田野点介绍

本次选择的调查点位于天祝藏族自治县，该县地处甘肃省，是中华人民共和国成立后第一个实行民族区域自治的地区。风湿外治科属于天祝县藏医院中最为重要的一个科室。该医院成立于2008年，主要以藏医学身心整体观念作为指导思想，挖掘和传承藏医经典药方，再加上结合藏医四大特色疗法，同时吸取了现代医学先进、专业的诊断技术，对类风湿关节炎、腰椎间盘疾患、痛风、骨关节炎等疾病都有很好的诊疗效果。风湿外治科目前有专科技术人员18人，他们当中主要以藏医为主，其中有专业藏医11人，还有少数的中医医生和西医医生。他们基本上都毕业于甘肃、青海、西藏等地的藏医学院，并且后期都在各大藏医院进行专业进修。这11名藏医均都是藏族，在调查者和医生的访谈中也了解到，目前基本上没有汉族学习或是掌握藏族医学，主要原因是语言不通。其次藏医作为一种地方性知识，它的产生、发展以及传播是具备一定文化基础和文化背景的，藏族医学的理论脉络和医学实践都和藏族社会文化环境以及藏族人民的身体观、生命观、疾病观息息相关，同时也和藏族人民信仰的藏传佛教有很大的关系。

本研究主要运用参与观察与深度访谈法进行数据收集。在三个月的调查时间里(2017年7月至9月，2018年4月—5月)共访谈医护人员18人、院方领导2人、患者20人及患者家属6人。

三、医疗情境中的行动者

(一)非人的因素

1.空间排布

图1 一楼平面图

图2 二楼平面图

风湿外治科一共三层，一层是医生办公室，所有前来就诊的患者都在这个房间进行诊断。除了医生办公室以外，一楼主要就是各种诊疗室和病房，包括有仪器牵引室、针灸室、放血室等；一楼病房住着不需要药浴治疗的病人(见图1)。二楼是风湿外治科的药浴住院病房(见图2、图3)。三楼是阳台和锅炉房。二楼病房泡药浴需要用的药水由三楼锅炉房里的药浴技师按照医生的处方进行配药，并且直接把药水通过管道放入每一个病人对应的浴缸中。

图3 室内环境

一楼最大的一间办公室就是医生办公室，风湿科医生办公室是典型的中国四五线城市的医生办公室设置，属于多人共用的大开间办公室，无单独会诊室或者会诊隔间。医生围绕房间一圈面对电脑而坐，办公室中央区域为病人问诊区域，当有患者需要问诊时，医生会在此区域询问患者病情等相关情况。办公室墙上挂有感谢、慰问锦旗，内容多为“妙手回春、百草回春、神医神浴、奇妙药浴治百病”等与藏医传统医术相关的词语。患者前来看病的过程中，不需要像西医医院先依据病情进行挂号、再排队取号根据自己的号码依次进入诊室看病这个标准流程，而是直接进入医生办公室，向手头没事的医生询问。

这种开放式的治疗场所和免除挂号的流程在一定程度上打破了现代医疗场景中医生与病人之间的区隔，让病人可以直接接触医生。经过观察，医生在诊疗过程中在用语方面非常注重贴近患者的生活，除了对疾病的情况进行说明之外，还尽量为患者考虑较为经济的治疗方案。办公室除了锦旗以外，最多的就是政府颁发的各类医疗政策，如新农合政策解读、致牧民朋友的一封信(牧区医疗政策)、分级诊疗政策告知书等。在致牧民朋友的一份信中提到，目前县级医院人均单个疗程有3000元报销额度，医生如何保证用这3000元来给患者进行医用设备诊断如CT、B超、理疗如针灸、牵引还有后续的用药，如何分配藏中西药的比例等问题。

2.科普挂图

在一楼大厅中间陈设有各种藏医医疗传承百年治疗手段的宣传科普挂图，在一楼医生办公和病房外的的墙上以及二楼病房外的墙上，只要有空白处，也全部挂了医疗科普图。图主要分为两类：一类是介绍各种藏族传统医疗治疗手段如铁烙疗法、放血疗法、针灸疗法等；另一类主要是介绍藏医的一些日常生活上的辅助疗法(饮食疗法)。例如其中一个科普图文上面主要介绍了藏医对类风湿的饮食疗法，这张科普图文首段先对类风湿疾病下了一个定义：“类风湿疾病是一种病因不明的全身性缔结组织疾病，以反复发生关节肿痛，逐渐形成关节畸形为特性。对于病因和发病机理至今尚未完全明确，目前认为其发病主要是和自身免疫系统有关，病变的产生是这种不正常的免疫反应对肌体所产生的伤害。现代医学治疗风湿病方案比较多，但大都是以控制炎症来缓解病症，无法彻底治愈。”藏医院风湿科对类风湿疾病的定义主要是借用了现代西方生物医学的概念，比如说结缔组织、免疫系统等。这说明现代背景下的藏医理论对西方现代生物医学的认可，也从另一方面与天祝县藏医院所秉承的“依靠现代医疗设备诊断，藏中西医结合、以藏医药为主的发展路子”的治疗理念相契合。其次，科普宣传图文从传统藏医理论的路径来解释类风湿疾病产生的原因：藏医理论认为，龙、赤巴、培根是组成人体的三个必需物质基础，如果这三个基础保持平衡协调，人就能保持一个健康的体魄；如果这种平衡和协调遭到破坏，人体就会产生相应的疾病。藏医理论认为类风湿疾病是由于人体内部的龙和培根两大要素失衡所导致的，类风湿患者由于长期经受风寒，过食凉食、油腻以及甜食，或生活环境潮湿、衣着单薄等，从而致使生理性培根和龙要素偏于旺盛，三大因素间的平衡和协调受到破坏，使五谷精微分化不纯，从而引发黄水侵袭肌肤，筋膜筋骨关节腔隙而致病，因此藏医对此病的治疗常从饮食、起居行为、药物、外治四个方面进行调理，病症较轻时，可以单用饮食和起居行为调节即可。

从科普挂图的内容可以看出，藏医对类风湿病人的饮食疗法一方面是从传统经典藏医理论出发，依据日常饮食的属性(如热性、凉性、油腻、清淡等)给出了相关饮食的要求和规范；另一方面又从现代医学的角度给出了相关食物中所含的对类风湿疾病有影响的化学元素。

3.特色疗法

对风湿及类风湿性关节炎治疗的特色疗法以药浴为主，再依据病人的不同情况辅以针灸、拔罐、蜡疗等其他治疗手段。药浴作为最主要的特色疗法最早可以追溯到1300多年前，古时生活在青藏高原的原住民就懂得利用当地特有的地热资源——温泉来进行一些疾病的治疗，并且在长期的治疗实践和治疗经验中，发现了不同属性和治疗效果的药浴温泉，如有硫磺温泉、寒水石温泉、矾石温泉、石灰石温泉等。根据藏医经典《四部医典》的记载：“药浴法功效共讲四种, 可浴四肢僵蜷与腐跋, 核与炭疽陈疮与新疮，险症驼背肌骨黄水浮肿, 凡属风症无遗皆可除。”临床医疗通过对采用等离子电感耦合高频发射光谱仪仪器方法进行测定分析和采取对照组比对研究发现：藏药浴可明显抑制类风湿性关节炎(RA)异常升高的 B 细胞分泌抗体[注]李先加：《藏药浴疗法治疗风湿性关节炎》，《全国民族医药专科专病学术研讨会论文选编》2001年。。通过补充微量元素(锌、铁)达到调节渗透压和体液酸碱度的作用[注]冯学梅、德吉措母、石龙等：《藏药浴治疗类风湿病人体内微量元素的变化分析》，《中国民族医药杂志》2013年第3期。。藏药浴对风湿治疗的原理既有传统医疗典籍的记载又能通过实验方法找到生物化学上的依据。现在藏医院经过改良的药浴就是将藏医特制药材和温水按一定比例调配好，然后倒入木质浴盆，患者将自己浸泡在装有药液的浴盆中，然后用药水清洗全身或病患处。这时药物能够透过人的皮肤毛孔、穴位等直接进入经络、血脉，分布全身，通过物理效应与药理效应发挥治疗作用。

药浴的疗程和时间有严格的要求。通过参与式观察笔者发现，药浴的疗程安排实际上由报销政策、药水的物理属性和治疗经验总结这三个因素共同在医疗实践中协商确定。药浴的疗程和藏区新农合医疗报销政策规定的住院时间不得超过十天，报销额度在3000元以内的政策相匹配。因此，当地参与新农合的患者完成一疗程的药浴治疗基本上是全部免费的。药水在第二天上午烧好通过管道放入病人房间的浴缸时大概温度在70度左右，其物理属性决定当天病人必须等到药水的温度自然降到38度至40度才可以开始泡浴，因此第二天只能进行一次药浴治疗。在此后的四天中，病人可以用加热棒反复加热同一缸药水进行反复的药浴治疗。第六天需要结合患者的治疗情况进行换药，这一方面是为了更好的疗效，另一方面则是通过经验的总结发现药水在第五天以后开始发生变质。

使用药浴进行治疗的患者所用的是经过特殊设计的木质病床。这也是一种通过蒸汽来实现治疗效果的特殊设备，这种设备的治疗原理基本上与上述藏药浴疗法类似，都是通过药水(或药水蒸汽)进入患者的皮肤毛孔、穴位等，再进入经络、血脉，通过物理效应与药理效应发挥治疗作用。但不同之处在于它是事先将五味甘露散提取成浓缩的药水，然后添加其他一些药材，统一蒸煮在大型高压蒸汽反应罐中，通过大大小小的管道将高温的药水输送到二楼病房的木质病床底座中，底座上部具有分布均匀、大小统一的开孔来排泄蒸汽从而达到治疗的效果，患者在木质病床上面将毛毡或毛毯铺盖在身体上，以防止蒸汽泄漏。

(二)人与知识的建构

1.医护人员

作为医疗情境下最主要的行动者之一，藏医院的医生强调和肯定藏西医结合的医疗体制，认为这种以西医检查手段确诊，以西药、藏药、特色疗法(药浴为主)相结合的模式进行的针对类风湿与风湿性关节炎的疗法是相当有效的，同时也是风湿科的特色。在现代医疗体系下的藏医疗一方面寻求对于自身诊疗特色的彰显，一方面也积极寻求与现代生物医疗的联系，使自身往更为现代的方向发展。医生们非常强调“辩症施治”的重要性，而生物医疗的检验系统已经成为“辩症”的最核心依据。传统藏医疗的“辩症”手段与中医的“望闻问切”一样，只能成为疾病确诊的辅助手段。据医生介绍，传统的藏医疗法之所以对于关节炎的治疗效果不稳定，其中最大的原因就是“辩症”能力不足。对于由细菌感染的关节炎和骨性关节炎，是不应该用药浴进行治疗的。在缺乏生物医疗的检验手段的时候，藏医往往无法准确判断出患者的关节炎到底是属于哪一类，因此传统疗法的疗效也无法很好体现。与生物医学的检验手段相结合是藏医院的医生们引以为傲的一种促进民族医疗发展的方法。

“我跟你说吧，我们传统藏医治风湿吧，大概一半的病人治对了，一半的病人治错了。有一些风湿吧，比如是链球菌感染引起的，是不能泡药浴的，越泡反而越严重。这个通过检验的手段很容易就能查出来。”(Y01)

医护人员认为当地特有的藏药和水土也是藏医院风湿治疗之所以疗效显著的核心因素。对医护人员的话语进行总结后笔者得到以下三大重要信息：一是藏药的有效性。生长于高原的藏药具有纯天然、非人工、无污染的特性。“不是一般的中药可以比的”(Y03)二是高原水土的特殊性。“我们这里的水就和别的地方不一样，气候也偏凉，自古这一代的温泉水就能治病。”(H04)三是外地人获得的神奇疗效。“外地人到我们这里来治疗是一治一个好。特别是热的地方来的，到我们这凉的地方里把药浴一泡，再回到热的地方去，好的快。”(H09)“外地人对我们高原的水土原来没接触过，所以疗效就很明显。”(Y07)

2.患者及家属

通过访谈笔者了解到，即使对本地病人(住在天祝县及周边的居民)来说，得了风湿(类风湿)性关节炎后，到藏医院来治疗也不是一个简单的过程。病人在到医院就医前往往都经历了一段相当长的疼痛期，短则一两年长则能达到近十年。在刚出现关节疼痛的初期，农民会用一些土法来减轻关节疼痛，“背盐袋子”是他们较常用的一种方法。因为天气寒冷，农民家中长期烧着煤炉子。把粗盐装在袋子里，炉子上加热后敷于患处是比较常见的用于缓解疼痛的方法，个别农民还提到用鸡蛋清抹在患处的土法。由于风湿(类风湿)性关节炎属于当地的常见病，在发生关节疼痛后，农民很快能通过相互间的交流自我诊断为患了风湿，只要疼痛属于能忍受的范围，他们一般不会外出就医，即使在天气突变和下雨时感到疼痛难忍，也多会在就近的卫生院开止痛药来缓解疾病。而住在镇上的居民，由于用土法也并不方便，则会自己到药店购买伤湿止痛膏。一位受访的女性病人，家就住在藏医院附近，自己认为是在生育时由于羊水破了没有发现，自己在羊水中浸泡一夜，导致生产后就患上了风湿，在10年后才到藏医院来进行药浴治疗。当被问及为什么不在出现疼痛症状后就来就医时这样回答：“开始要带孩子，后来孩子大些就去上班，痛的时候就买直筒膏贴一贴，我最近是因为不干原来的工作了，就想趁着还没找新工作，过来把病治一下。泡药浴的疗程时间比较长，像我们要上班的时候，又要照顾家里，也抽不出时间来。我们这里人都这样，对自己的身体不是很注意。”(B02)

当患者感受到疼痛无法忍受，开始选择医院就医之后，藏医院也往往不是他们的首选。他们一般在县人民医院获得确诊，然后进行一个疗程的西医治疗。在疗效不显著的情况下，再到市里面的人民医院，或者是兰州市的大医院就诊。从患者就医选择的路径来看，无论是本地病人还是外地病人，藏医院都是他们“最后到的地方”，是完成了西医的一系列检查和治疗之后还无法治愈后才会选择的地方。

相对与本地病人来说，对于外地病人，到藏医院来看病更像是一个充满神秘感的仪式化活动。他们大多是慕名而来，在开始治疗之前就听朋友或亲戚描述了如何在藏医院通过传统的藏药药浴治好了多年的顽疾的过程。由于泡药浴的过程需要家属的陪伴和生活上的照料，所以对于一个家庭来说，从外地到藏医院来治病也是一个重大的决定，需要花费大量的时间、金钱(外地病人不能享受新农合的报销)和人力的活动。因此，在到藏医院治疗之前他们一般会对治疗各方面的情况都有所了解，治疗过程中的主观性和依从性较高。首次来治病的外地病人多抱着来一趟要把病治好的决心。而已经多次来治疗的病人则把这治疗过程看作每年定期要完成的重要事情。“每年都要来泡一个疗程，以前这个手根本动不了，来了以后就好了，只要坚持，每年就来一次，这个手现在都可以动的。以前啊，那吃饭都吃不上。”(B05)

四、医疗实践中的知识操演

(一)成功的知识操演

在藏医院的风湿治疗过程中，医疗情境中的非人和人的行动者共同在操演着着一项医疗实践的合法性，其共同目标是获得病人的信任从而达到更好的疗效。疗效的实现又在这个知识操演的回路中进一步加强及合法化藏医疗实践。在风湿治疗的医疗情境中，成功的操演有四个层次的行动者：

第一个层次是外在于医院的当地自然环境和文化。天祝藏族自治县的自然气候和高原环境和生态，提供了优质的水源、天然的药物，当地自古以来就有能治病的药水神泉。藏族特有的文化特征使藏医的发展一直带有宗教和精神的神秘色彩，这种生态自然环境与文化相结合的外在大环境无疑加强了患者对于疗法的信任。

第二个层次的行动者则是藏医院风湿科的医疗场景。从医疗情境的设计上看来，首先，通过科普挂图进行疾病知识传播、疗法介绍。科普挂图除了介绍疾病成因和对应疗法，还介绍如何运用改善生活和饮食习惯的方式治疗疾病。其次，在看诊和治疗室的设置上均使用让病人容易进入医疗场景的模式。破除了西医在医疗场景设置中出现的权力的区隔。再次，在就医程序上大大简化，病人只需要用身份证就可以在一楼大厅的机器上办理就诊卡，拿着就诊卡就可以马上看病。参加了当地新农合的病人甚至无需交任何押金就可住院治疗。

第三个层次是以药浴为主的特色疗法的使用。藏医院的特色疗法在传统基础上进行了大量的改造。据护士长介绍，2002年之前医院还是利用铁锅烧水煮药，再把煮好的药舀进浴缸供病人使用，完成一次药浴之后，下一次药浴之前需要再把药舀回大铁锅中加热，一日往复操作三遍。这种传统的方法无疑给护理人员及病人家带来了大量的体力劳动。现在技术上的改进使药水的供应和加温工序大大简化。泡浴用的木质浴盆也配上了塑料薄膜进行隔离，每个病人完成泡浴疗程后医院都会对浴缸进行消毒处理，这一点也迎合了现在病人更加注重卫生和安全的需求。除了药浴之外，蒸汽床代替了土炕成为泡浴后病人排汗和恢复的有效设备，同时再辅以蜡疗、针灸等方法缓解病人局部的症状。

第四个层次是人的行动者：医护人员和病人及家属。从医护人员的陈述中笔者发现，慕名而来的外地病人能获得更好的疗效。医护人员认为他们依从性更高，对传统疗法更信任，也更积极地配合治疗，因此获得的疗效也会更明显。从病人自身的陈述来看，藏医的特色疗法以及从整体上对他们的身体进行调理的治疗方案确实解决了他们通过西医无法解决的身体问题，如明显的疼痛缓解、疼痛复发的频率降低、痛苦减弱、多年无法活动的关节可以活动。

这四个层次人和非人行动者共同合作、参与并使知识的操演形成完整的回路。地方性知识不但被用于解释疾病，同时也作用于疾病的治疗。

图4 知识操演

(二)失败的知识操演

一项慢性病的治疗是一个相当复杂的过程，涉及多种主客观因素。对某些病人有效的疗法，对另一些病人也可能并不起效。即使是一种地方性知识在现代性的背景下也并不是理所应当地会被当地人信任、运用和达到疾病治疗的效果。现有研究指出，疗效和效率是人们就医选择中最为核心的考虑因素[注]郭小聪、杨颂德：《患者在双向就诊政策运行中的就医选择》，《广西民族大学学报(哲学社会科学版)》2017年第1期；包红梅：《蒙古族公众的医疗选择：对不同医学的不同认知》，《科学与社会》2013年第4期。。藏医院的风湿治疗医疗实践中的一系列非人行动者对本地病人作用相对反而较为不明显。“本地病人已经习惯了这里的气候和水，而且我们这里冷……这个药浴从热的地方来治病的人泡了回到热的地方去，病就容易好。但是我们这里人可能对本地的环境已经习惯了，效果反而不明显。” (Y09)

上文讨论过“当地环境及文化”，“医疗场景”和“特色疗法”对于本地病人来说都已经习以为常，因此这三个层次的非人行动者的操演能力就相对较弱。虽然政策和医疗收费上给予本地患者更好的条件利用本地医疗资源治病，但是在疗效和效率无法保证的情况下，我们反而看到地方性知识在当地人身上失败的知识操演。本地病人并没有按照预期，更信任具有地方性特征的疗法，在医疗政策给予补贴的情况下，选择民族医疗进行风湿病的治疗。而是在经济许可的条件下选择到市里的医院就医，或者选择忍受长期的疼痛，而不进入医院进行系统的治疗。

五、结论及思考

长期以来学界存在关于地方性知识的各种争论。人类学研究强调地方性知识与西方主流知识的区别，及其值得被重视的地域性、文化性、民族性特征；科学技术哲学则强调破除以数理实验为基础的现代科学知识的客观性和普遍性，关注科学知识在社会的脉络中积极运用各种资源成功建立自己的说服力的过程。任何一种知识都无法脱离其赖以生存的社会背景。一再强调地方性知识与普遍知识的区别，或是强调普遍知识的地方性特征都只会陷入无休止的认识论争论。实际上，在后现代社会脱域机制的影响下，在医疗系统之中，我们看到地方性知识所代表的各种传统疗法、有地方性、文化特征的疗法都通过各种手段，积极在社会脉络中建构自身的合法性。

本研究选取藏医疗一项对于风湿的治疗作为研究对象，讨论地方性知识在现代医疗系统中利用各种人和非人的行动者积极地进行知识的操演，通过吸收各种资源在社会互动中强化知识对疾病的解释能力。当知识成功地作用于疾病治疗，医患间的信任关系得以建立，知识操演回路又进一步强化地方性知识的合法化地位。但是也存在着地方性特征的疗法在一部患者身上无法成功操演的情况，正如麦肯齐所言，知识的操演是一个有限解释的过程。因此，讨论具有地方性特征的民族医疗知识成功/不成功运用的逻辑，能够为促进民族医疗发展，贡献于健康中国提供经验和启发。