新制医改采用DRGs制度后对医务社工在职场上的正反面影响

蔡政忠 蔡琴 黎敏仪

摘 要：2018年6月中国医保局正式成立，而国内仅只有三甲医院才刚开始进入DRGs制度试运行阶段，社工对DRGs的了解一般都是到医院应聘之后才有所知悉，除非医疗团队正式引入社工参与协作，否则单凭医科大学社工教育完全鲜少提及，因此文章以运营三十多年DRGs制度下的台湾经验进行试探分析，预测大陆未来如果大规模采用DRGs制度下，对医务社工专业和职业领域会带来哪方面的冲击和影响。文章共采访三十位台湾医务社会工作者，使用访谈分析法逐次将DRGs制度带给社工主客观和正负面效应加以分类，访谈成员均已在医院长期参与过DRGs医疗团队并对制度优劣性有充分了解。

关键词：社工;出院准备;医务;DRGs;个案管理师

一、出院准备服务团队的共同价值与核心

DRGs是个各司其职、分工详细又讲求平等效率的制度，而贯彻住院时长与控制医药成本是团队共同一致的核心目标，医疗团队在适应新医改制度的过程中，团队在刚开始接触新制度需要不断积累经验，才能逐渐探索出新医改的真实意义，以下四点是综合访谈出DRGs在出院准备团队的共同运作模式，至于何谓DRGs？DRGs制度的由来？笔者在《医疗保险引入疾病诊断关联群（DRGs）制度的台湾经验谈》、《社工在新医保制度改革下发展处遇与重要性：以DRGs出院准备团队为例》两篇文章均有介绍分析，文章在此不予赘述。

（一）一入院立即规划出院

出院准备计划若能够在病患走入医院的当下就能将病情立即通报给出院准备团队，各成员从不同视角分析病人需求并拟定服务计划，这是基于多次遇到病人可以出院却因为后续工作还没处理完毕而滞留在医院的情况，如果成员能将准备工作放在前期开始处理，即可满足DRGs制度控制住院天数的设计。

（二）凝聚出院准备团队共同目标

无论是主治医师、住院医师、作业治疗师、护士、社工师在分析病情及拟定出院计划时，都需经过充分沟通之后才达成共识，团队最忌讳唱双簧或扮黑白脸，这只会徒增病患及家属的误解与矛盾。

（三）保持畅通无阻的沟通渠道

由护士所担任个案管理师是出院准备团队的核心，其扮演著沟通协调、制定出院目标，在DRGs制度下，只要医疗团队成员对病人有任何疑问或信息不清楚时都能找个管师详细了解。

（四）汲取经验团队再进化

默契培养是团队长时间经验的积累，医师前端把关好病人病情，护士遵循医嘱开展照护工作，社工和作业治疗师在后端负责处理出院机构安置与资源联系工作，团队合作无间能带来效率提高。

二、DRGs制度带给医务社工正面影响

DRGs制度将早期以医师为主体的论人计酬、论病计酬的生态转变成万一出现超时住院、过度检查和过度用药，则整个团队要共同承担相关责任，而社工置身事外不担任个管师未尝不是一件好事。借鉴台湾的经验，DRGs找上护理师来担任个管师这实际上是落实以病人为主的全人医疗理念，医师掌握着医疗技术、护理师主管DRGs出院准备团队个管师的职务，而社工师则担任医疗团队与病患家属、弱势群体的沟通协调、社会福利资源链接、出院后送等服务，DRGs团对已经不像早期医院如“白色巨塔”上下阶级分明，而是处于各司其职、有效沟通的平等互助，只要少了一个组成分子，环环相扣的工作任务就没法完成，因此医改正式启用DRGs新制也就落实了医疗技术、医院行政与人文关怀等多核心全人医疗的历史里程碑，而下面几点是经由访谈三十位资深台湾医务社工，自从全台医院全面运行DRGs制度之后对社工职场带来正负面影响分析：

（一）DRGs制度带给医务社工正面影响

（1）医院诊疗效率的增加：DRGs制度的设计不外乎两大核心目标“提升医疗（入出院）服务效率”和“改善病人照护质量与临床路径的疗效”，医保资源有限，病人被过度诊疗和住院过长就会造成医保报销额度下降，每种病情在DRGs新医保制度之下都有报销最高天花板的限制，只要住院时长和诊疗费用一到警戒值，就立即终止医保费用，而医院在此要不停止断供诊疗服务，要不就要求病患转成自费方式。因此在病患不愿意自掏费用来支付昂贵医药及住院费用的情况下，DRGs出院准备服务的医疗团队势必要及早安排病患出院手续，在运行DRGs制度三十多年的美国和台湾，从患者一入院到出院，均有个案管理师随侍在侧，但其中有些不同的是，美国个管师由社工担任，而台湾个管师是由护士承担，个管师是DRGs团队的核心角色也是病患除了医师之外的第二负责人，当病患从住院第一天开始，案子由个管师经手进行初步筛选，并根据病人情况安排统筹照会各部门专业人员进行协助，在个管师初评过程中，发现一些非病理性的问题，如：经济困难、出院照顾问题、家庭纠纷、医病特殊需求、社会资源链接等，台湾个管师都会把情况在24小时之内把高风险个案筛选出来并通报给社工师，社工接到通报之后必须在72小时之内进行评估并做出是否开案的决定。

（2）工作有目标和明确性：DRGs除了能增加工作效率之外，也让医务社工在团队任务分配有更明确性，因为每种病情医保?有不同规定住院天数与支付额度，自从医师确诊入院当下那一刻开始，DRGs出院准备服务团队召集医师、护士、社工、职能治疗师（OT）分工帮病人准备出院安排及链接各种资源，而社工及早做好处遇计划可以避免措手不及、或挂一漏万耽误其他病人的访视行程。

（3）人文关怀精神获得团队重视：社工先天在心理咨询、社会救助、入户关怀、社区资源链接很有一套，也让工作场域局限在医院的医护工作者，在陷于专业困境时能求助于社工深入了解病患家庭处境有效营造更好沟通桥梁。在台湾，医疗团队会先给住院病患介绍社工及其职责，先运用社工的专业精神跟病患和家属建立关系可及时了解家庭经济状况，再借由医疗团队的协助，让病患开始进行疗程。

（4）做好出院准备提高翻床率：DRGs是上世纪六〇年代新管理主义的产物，除了讲求服务质量提升、有效控制住院天数外，还给医院经营者带来翻床率的提升，只要病患客流量高、病床不空闲，等于让有就医需求的病患不会再苦苦等待床位，这也带来医院营收额的增加，而医院管理层尤其重视出院准备团队的成员组成结构，在全是医护药检成员当中，开始再额外引进社工师的加盟。

（5）遏制医院乱收费：DRGs的前身起因是早期在各家医院收费不一样，造成病人申请医保报销价格不同，因此医保部门，开始进行各项疾病诊断费用的汇总统计，在长年收集疾病诊断的医疗给付费用等诸多信息之后，遂此开发出病例组合指标（Case Mix Index简称CMI），CMI广泛使用在诊断关联群制度（Diagonsis Related Groups简称DRGs）的国家，通常用于衡量不同医院平均每种病情收费或耗费资源的评比，住院病患资源耗用与个案疾病严重度高度相关，因此CMI值又可用于间接衡量医院收治住院病患疾病严重程度，因此为了有效遏制医院向病人乱检查、乱收费，医保部门将各病种所能支付的诊疗费用以包干方式支付，此举为了有效节约控制成本。

（二）DRGs制度带给医务社工反面影响

（1）工作时间更紧迫：在上世纪工业化浪潮下，不管政府还是私企机构，搞任何事都需要立竿见影给出成效，DRGs便是在这种大环境下建立起来的制度，往好的看DRGs初衷在控制住院天数、遏制医疗浪费，但医疗团队就必须在时间上出现应付压力，万一病患有着复杂的社会背景和家境困难，社工在协助申请低保救济也需要公文流程上的时间成本，往往DRGs制度是构成社工遭院方指责效率低下的检讨对象，该制度突显出医院在急症的治疗上很有效率，但是碰到慢性病或家庭困难户的个案则需要另外对待，社工普遍认为医院的原始属性是非营利的救死扶伤，有义务维护群众就医的公平正义，而DRGs制度精神则往往与医院和社工属性背道而驰。

（2）医疗团队的期待与社工职能的丧失：DRGs本来就是讲求节约成本和效率的制度，时效性的任务带给医院整个团队比以往更加繁忙紧凑，往往在一个小环节没在既定时间完成就会耽搁到下个部门的工作流程安排，因此在高度相互协作的医护团队，医务社工要比起一般社区服务中心更有跨专业技能和敏感度，以下是处在专业医学工作氛围下社工所反馈的共同焦虑感：

①来自医疗团队的期待和压力：比起医师和护士，社工在处理家庭与社会问题更加熟练，在讲求成本考量的医院，医务社工不比一般社工有充裕时间循循善诱进行心理辅导，当医师在诊间确定DRGs诊断码并顺利完成诊疗手术、而护士把病床推向住院部那一刻开始，社工就必须忙于案主家庭、社会福利资源的处遇计划和评估工作，但往往政府社保申请条件不是一两天就能立即搞定，因此造成病人出院社福资源还没到位，在出院准备的过程中，病人日渐痊愈准备离院，但是后期工作还没完成直接影响到病人客服满意度的调查，万一发现问题是出在社工身上，医疗团队对社工的能力期待将大打折扣。

②社工专业性丧失危机：DRGs要求团队成员做好出院准备服务并按时出院就完成任务，但社工所看的往往比起医护人员更长远，除了身体康复之外，也考量到病患回家之后的家庭关系是否出现变化、社会关系网络和职业谋生技能是否能够适应出院后的新生活，以及政府社会救助有没有按时到位等等，与病人及家属建立好关系后的回访能让案主感受到医院用心关怀，对病人以后再度成为回头客或树立口碑好评能起到一定的帮助，反观出院准备团队只考虑到病人能平安顺利出院即完成任务，并未思考客户满意度和人文关怀层面，加上社工在医疗团队的地位并不等同于主治医师，社工意见或建议往往只能列为参考甚至不予采纳，社工长期处在这种恶性循环，往往不是自己离职不然就是暂时搁置专业良心，妥协成为一名医疗团队的出院准备行政庶务人员。

（3）社工需要介入协调医患紧张关系：DRGs严管医保住院时长与用药花销额度本来就是埋下医患关系紧张的导火索，当病患自觉病情还没完全康复医院就“被出院”，这与病人原先就医的期待与现状落差，从被通知准备出院那一刻起矛盾瞬间爆发，而医师护士往往也有苦难言，这时善于人际沟通协调的社工被叫去一线处理争端，但是在专业医学术语不懂的情况下，往往社工介入只会越描越黑甚至加深误解。

（4）病患心中社工地位不再：台湾医务社工不像美国社工在大学本科就开始进行医学基础教育，在DRGs出院准备制度中，病人的个案管理师职务被护士给取代，护士长期跟病人互动，除非是碰到病人有社会福利需求才会转介给社工师，在病人心中及医疗团队眼中社工已不再那么重要。

（5）DRGs制度精算成本讓医疗质量无形下降：医院属性原本是救死扶伤的非营利机构，在新管理主义影响下，一些医院开始考量到成本效益，加上多种严苛规定和医患信任危机等多成因制约之下，造成医师不敢擅自开好药或无所顾忌的放手治疗，低成本外加“薄利多销”的保守治疗模式，医院俨然成为熙熙攘攘的菜市场，顾此失彼的精算制度让医疗质量严重恶化。

三、社工有别于医疗团队的工作属性

医保DRGs制度虽有别以往论量计酬方式，对病种一揽子包干式的支付，排除标准治疗程序给病人尝试不同的医疗方式，这?带给医院亏本风险，而且DRGs也不适用于“治未病”的预防医学、卫生教育倡导和传染病防治，在制度有其缺失和漏洞情况下，医院鼓励医师采取最保守的诊疗方式，长期以往，医患关系也就不再像过往“医者父母心”不计代价的付出，种种迹象表明，医院DRGs改革虽然得到的是成本效益，但是失去却是医患的无价信任感。另外，除了药物质量与疗程被东扣西扣，在愈后情况不佳碍于DRGs制度被赶出院，却又鼓励病人再入院回诊，医院为了变相钻医保的空子，却造成病人折腾和弱势群体难以支付医药检查等多种高额附加费用，在制度面与现实面的多种自相矛盾情况下，医院得动员社工想方设法协助低保病患申请更多社会福利资源，并鼓励医师向病人推销昂贵的自费项目，企图榨干每名患者的荷包存款，在上世纪所遗留下的新管理主义思维，反倒带给社会在医疗人权的公平性和医学伦理等问题更加恶化。

虽然医务社工岗位跟医保核销制度没有相关性，但综上所述，医务社工普遍认为施行DRGs制度后对社工、医疗效率、医患信任度是有提升与改善的，以下六点是经访谈社工在专业医疗团队所能扮演的特殊功能与工作属性：

（一）政策宣传功能

社工专业授予法学学位，在本科和社工师考试亦有社会保障、社会政策等考试科目，在法律法规有较先天的敏锐度，因此社工在医疗政策的信息汇总、趋势走向比起医护专业同事更加熟悉上手。

（二）护士顶替社工担任个案管理师

社工职业遭取代并非不可能发生，在美国个管员都是医务社工担任，但在华人社工职场因医学素质教育缺乏，以至于入院病人身体状况社工没法具体掌握，DRGs新制度护士要身兼数职，万一护士在业余时间取得社工师职业资格证，社工在医疗团队的优势将完全丧失甚至失业，因此社工的沟通协调优势必须有所发挥，尤其是在协助案主向政府民政、医保或慈善组织申请社会保障、社会救助和福利服务等资源链接均能在医疗团队展现其特色。

（三）人文关怀的优势

DRGs出院准备服务团队总以医疗视角看待病患，但是社工能以换位思考案主家庭与社会关系可以较为轻易理解病人的心境与难处，若社工引入医疗团队的合作尝试顺利，的确能有效提升病患福祉。

（四）院外社会资源链接与协助

过去医院管理层普遍认为社工部并非创收单位，而近年来医院也仿照高校将科研立项经费纳入各科部绩效考评标准，社工若能结合公关优势，尤其对研究经费需求恐急的病理检验、制药部门，在跨领域社工协助下确实能起到帮院方拉资源要项目的优势。此外，对病人的社会资源链接能力也不在话下，尤其是长期照护、居家服务、辅具服务、护工媒合、公益济贫资助、临终关怀、哀伤辅导、遗嘱协助、保险咨询等都是医院不见的软实力展现。

（五）医院的调和油、润滑剂

社工善于沟通调解、倾听和心理辅导确实能帮助医护人员疏解职场上的工作压力与矛盾冲突;面对病人病痛折磨、子女不孝、家境困难等，当医护人员无法处理的情况都能交由社工都能轻松化解，也因此医务社工又被称为“医院润滑油”。

（六）病友联谊俱乐部

病患及家属在办理入院治疗和出院康复期间，特别是慢性病患者需要有相关团体的病友支持，才能在卫教照护经验、技巧与心灵历程有相互可倾诉、鼓励与学习的对象。

四、社工在医疗场域的职业优势

综上所述，台湾运行DRGs出院准备团队三十多年的经验发现，有些业务还是得交由社工才有能力进行处置，下列六大业务类别是台湾医务社工长期探索开发出新工作内容：

（一）鼓励病患在医联体间相互转院

这项作法虽然感觉在钻法律空子，但不能否认也是业内公认的潜规则，医保DRGs制度对病患住院时长有严格限制，万一病患因病情未完全康复而拒绝出院准备安排时，透过社工的介入让病患转去医联体旗下相关医院，这未尝不是既能符合DRGs又能让病患继续住院的策略性折衷作法，也是社工在最迫不得已的情况下才会说服病患采取巡回住院方式。

（二）卫生教育倡导

病患家属最担心是让未痊愈病患出院，因为家中卫生条件和照护技巧都没办法满足病人照护需要，为此社工和护士都需要对病患家属开展卫教工作，让病患家属学习专业照顾技巧。

（三）站在病患视角看问题

激起病患家属的逆反心态往往是医疗团队站在自己或医保成本视角来看待问题，而社工在这时刻被安排出现不可否认是担任黑白脸的调解角色，社工可以从关怀者的角度来对病人家庭关系、社经地位、人际关系、职业能力等进行诊断，这是较为真切务实来看待家属难处和处境问题。

（四）医患沟通的桥梁

当医疗团队执意要让病人尽快出院时，滞院病患往往无法把自身的困难清楚表达，这时转介给社工部的滞院病患情况已经是相当复杂，社工需要深入了解及家访才能得知具体的核心问题，并代替病患向医疗团队说明处境以及寻求更多社会资源的协助。

（五）特殊案件特殊处理

一些急诊科转介而来的滞院病患往往都是高风险个案，例如遭受严重家暴、性侵、仇杀、工伤、未婚怀孕等，如果医疗团队没长心眼感受不到来院病患不寻常伤势與异常行为，硬是要碍于DRGs规定不通人情地要求病患限期出院，此刻若社工不挺身而出帮助病人延长住院时间，并赶紧安排中途之家或庇护站，往往让病人重回到原生家庭的危险环境，很可能等到下次情况更加严重或无法挽回的丧失生命。

（六）跨科别合作

DRGs严格控费制度触动院内最敏感神经不外乎会计室、医事室和病历室等部门，社工经常?与医保费用管理部进行沟通，尤其是病患因住院、医检、用药等问题需要从医保转自费，医院会计部催账外，还需向政府医保部门说明个案转自费的具体原因，以免造成医院控费不当出现亏损，此时社工师和疾病分类师?从病人的病理及社会家庭成因解释说明。

综上几种不同类型方法可看出台湾医务社工在医院发挥新功效，而大半业务也都与人、部门之间进行沟通协调，加上以案主为中心的服务理念，可以避免病患出院后因缺乏后续照护人力或社会资源补给短缺而造成患者在就医疗程面临服务缺位。

参考文献

[1] 蔡政忠，黎敏仪.医疗保险引入疾病诊断关联群（DRGs）制度的台湾经验谈[J].社会科学，2018（10）.

[2] 蔡政忠.杜晓纯，黎敏仪.社工在新医保制度改革下发展处遇与重要性：以DRGs出院准备团队为例[J].法制与社会2018（33）.

基金项目：文章为莆田学院2017年校内科研立项项目的研究成果，项目编号：2017069。

作者简介：蔡政忠，莆田学院医疗健康产业管理专业，副教授;蔡琴，莆田学院医疗健康产业管理专业，研究助理;黎敏仪，澳门大学社会科学学院，硕士研究生。