65例新生儿惊厥的临床分析

李玉品，虎崇康，王宝西，江 逊

(空军军医大学唐都医院儿科，陕西西安710038)

新生儿惊厥(neonatal seizures)是新生儿神经系统中最常见的症状之一，是指新生儿出现的大脑皮质功能暂时紊乱所导致的脑细胞异常放电的疾病，病因复杂，发生率为1.8‰～3.5‰[1]。主要表现为全身或局部骨骼肌群突发性不自主强直、阵挛性抽搐，并诱发关节运动，这种运动多为全身性、对称性的，并常伴有意识障碍[2-4]。此外，惊厥也可造成脑损伤，是新生儿围生期最重要的死亡原因之一，部分患儿还会遗留永久的神经系统后遗症，伴随其一生[5]。本研究对2015年12月至2017年12月期间在空军军医大学第二附属医院儿科住院治疗的65例足月新生儿惊厥患儿的临床资料进行总结、归纳和分析。现将研究结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组65例足月新生儿惊厥患儿男42例，女23例；年龄1～28天，出生时有窒息史27例，有异常分娩史(剖宫产、胎膜早破、前置胎盘、产钳助产)6例；出生后3天内发病29例，主要发生于新生儿低血糖症及新生儿重度窒息患儿，占45%，7天后发病18例，主要发生于新生儿化脓性脑膜炎及颅内出血患儿，占27%。

1.2诊断方法

结合患儿病史、全面查体结果，通过合理的辅助检查做出病因诊断。尤其注意母亲疾病史、分娩史、用药史及家族遗传史。完善血气、血糖、电解质、血氨、乳酸等检验评估代谢紊乱性疾病；有感染病史的患儿应做脑脊液常规(20例)、生化及病原学检查；有家族遗传史应做血尿代谢物筛查(52例)、染色体及基因组分析(3例)；所有纳入病例均完善头颅超声、MRI及CT等影像学检查排除脑结构发育异常、颅内出血等，利用视频脑电图对惊厥进行诊断和预后判断。

1.3治疗方法

维持良好的通气、换气功能，使血气及pH保持在正常范围，维持各脏器血液灌流，使心率、血压保持在正常范围，维持血糖水平在正常高值，对于13例低血糖症新生儿，立即静脉输注10%葡萄糖液2mL/kg，速度为1mL/min，随后继续滴入10%葡萄糖液6～8mg·kg-1·min-1，经上述处理后所有低血糖症患儿血糖均恢复正常，其中4例患儿经纠正低血糖后仍有惊厥发作，予苯巴比妥钠镇静后缓解。

26例缺氧缺血性脑病患儿，惊厥发作时给予负荷量苯巴比妥钠，惊厥控制后给予维持量治疗，3例控制仍不理想的患儿在追加苯巴比妥钠剂量(每次追加5～10mg/kg，最大剂量30～40mg/kg)的同时，经家属签字同意后，给予口服左乙拉西坦口服溶液10～20mg·kg-1·d-1起始，最大30～40 mg·kg-1·d-1后控制理想，1例难以控制的惊厥发作家属放弃治疗。

7例化脓性脑膜炎患儿，惊厥发作时给予水合氯醛灌肠镇静后5例明显缓解，2例经苯巴比妥钠镇静后缓解。1例败血症并低钙血症的患儿，水合氯醛镇静同时，给予葡萄糖酸钙(2mL·kg-1·次-1)纠正低钙血症后缓解。4例颅内出血患儿(包括2例蛛网膜下腔出血，2例脑实质出血。其中1例存在凝血因子XII、VII缺乏，1例产伤，2例未找到明确病因)临床表现为反复惊厥发作，每日发作次数均在3次以上，每次持续数秒至5分钟不等，给予苯巴比妥钠镇静、维生素K1(3～5mg)止血等治疗后缓解，其中1例患儿在脑外科协助下行颅内出血外引流术，术后恢复良好。5例脑梗塞及脑发育异常患儿经苯巴比妥钠治疗后惊厥得以控制，但由于经济等原因家属放弃治疗。1例撤药综合征患儿经水合氯醛镇静后缓解。

纳入病例中所用苯巴比妥钠剂量为负荷量15～20mg/kg，对于惊厥控制理想患儿，12～24h后给予维持量3～5mg·kg-1·d-1，疗程3～5天，惊厥难以控制的患儿，则每次追加5～10mg/kg，最大剂量30～40mg/kg。所用水合氯醛剂量为0.3～0.5mL·kg-1·次-1。

2结果

2.1发病原因

在本组资料中，发病原因明确57例，病因未明8例。病因明确患儿中缺氧缺血性脑病26例，低血糖13例，化脓性脑膜炎7例，败血症合并低钙血症1例，颅内出血4例，脑梗塞3例，脑发育异常2例(脑皮质发育不良、胼胝体发育异常)，撤药综合征1例。

2.2发作类型

微小型发作46例，其中包括缺氧缺血性脑病26例，低血糖症13例，化脓性脑膜炎5例，败血症合并低钙血症1例，撤药综合征1例，其中3例缺氧缺血性脑病患儿合并阵挛发作，微小发作主要表现为四肢抽动、咂嘴、吸吮、流涎、眨眼、眼睑颤动、眼球强直性偏斜；阵挛型发作12例，包括颅内出血4例，缺氧缺血性脑病3例，化脓性脑膜炎5例，表现为肢体性阵挛抽搐，无固定顺序从某一肢体向另一肢体转移；强直型7例，其中脑梗塞3例，脑发育异常2例，化脓性脑膜炎2例，表现为四肢强直性伸展，类似于去大脑强直姿势；未见肌阵挛型发作。

2.3视频脑电图

本研究视频脑电图表现：轻度异常27例(见图1A)，中度异常22例(见图1B)，重度异常16例(见图1C)。轻脑电图轻度异常主要表现为背景活动成熟度延迟、少量局灶性放电、与受孕龄相适应的波形缺乏；中度异常主要表现为背景活动中度不连续、与受孕龄不相适应的波形明显延迟、持续普遍性低电压(所有状态下背景活动<25μV)；重度异常表现为背景活动明显不连续、频繁Rolandic区正相尖波、严重低电压及暴发-抑制。

注：A为轻度异常；B为中度异常；C为重度异常。

图1视频脑电波图

Fig.1 Video brain waves

2.4临床转归

65例患儿中，3例脑梗塞、2例脑发育异常及1例重度缺氧缺血性脑病患儿，由于经济困难、惊厥难以控制等原因家属主动放弃治疗，其他59例患儿经抗惊厥及综合治疗后临床控制理想。

3讨论

3.1发病原因缺氧缺血性脑病居首位

新生儿惊厥病因复杂，主要的发病原因分为感染性因素和非感染性因素，其中以非感染性因素常见。由缺氧缺血性脑病引起的惊厥居首位，其他病因还包括颅内出血，低钙、低钠、低血糖等代谢性疾病，先天畸形，全身或颅内感染等[6]。在本组65例患儿中，缺氧缺血性脑病和颅内出血这两种病因导致的惊厥病例数共30例，占观察总数的46%，其次是低血糖症和感染，分别占观察总数的20%和14%。缺氧缺血性脑病会引起脑血流再灌注，造成细胞水肿、血管通透性增加和颅内压升高，进一步造成脑细胞损伤，同时，缺氧损伤和代谢功能紊乱也会引起惊厥的发生。部分新生儿易发生颅内出血，主要是由于产伤(1例)、凝血因子缺乏(1例)，围产期各种导致缺氧的因素均会造成新生儿颅内出血[7-8]。新生儿低血糖多见于糖尿病母亲患儿和小胎龄儿，这与新生儿体内胰岛素水平过高和糖原贮存不足密切相关[9]。此外，感染诱发的惊厥多发生于生后1周后，多见于卫生条件和卫生习惯较差的家庭，这与围产期新生儿护理水平低，喂养质量差相关。

3.2微小型发作是本研究最常见发作类型

新生儿惊厥常见的发作类型有微小型、阵挛型、强直型和肌阵挛型发作，临床最多见类型为微小型发作。本次65例患者中，微小型发作46例，阵挛型发作12例，强直型发作7例，未见肌阵挛型发作。这一发病特点与新生儿中枢神经系统发育不成熟相关。新生儿中枢神经系统发育尚未完全成熟,容易受到外界因素刺激而产生异常放电,使大脑皮层受损处处于高度抑制状态。此外，新生儿大脑皮层的分层尚不完善，神经元的胞膜、胞浆等分化亦不完全,未形成完整的突触,神经元与神经胶质之间的联系网络也不健全。在皮层出现的局部异常放电很难向邻近部位传导扩散，同时也很难扩散到对侧脑半球引发同步放电，因此新生儿惊厥患儿很少出现强直型、阵挛型发作[10-11]。因而微小型发作是新生儿惊厥最常见的发病类型。

3.3抗惊厥治疗和病因治疗是治疗的核心

新生儿惊厥对新生儿预后的影响取决于惊厥的起源、导致惊厥的病因、惊厥持续时间和已经发生的神经损伤等[12]。在本组资料中，对新生儿惊厥的治疗以抗惊厥治疗和病因治疗为核心，辅以一般治疗和降颅内压治疗的综合治疗方法。对缺氧缺血性脑病患儿实施综合治疗，对颅内出血患儿实施止血治疗，对低血糖患儿进行血糖紊乱纠正，对败血症等进行抗感染治疗。视频脑电图轻度异常者预后较好，多数可获得正常神经发育，中度异常长期预后难以确定，需积极治疗原发病并长期随访，及时干预争取好的结局，重度异常多数预后差、死亡率高，存活者多遗留神经系统后遗症。本研究中临床控制理想59例，放弃治疗6例，控制理想比率达到91%。

总之，新生儿惊厥是常见的中枢神经系统功能失调的重要表现，发生率高，临床表现不典型，以微小型发作最常见。多种病因均可导致惊厥发作，其中以缺氧缺血性脑病最常见。视频脑电图有助于惊厥诊断及分型，但亦可存在临床-脑电图分离现象，苯巴比妥钠可作为新生儿惊厥的首选药物，早期诊断及治疗是降低病死率及改善远期预后的有效手段。