基于住院糖尿病患者低血糖护理原因分析的持续质量改进 (安全管理的应用）

邓婉萍，陈 冰，何肖华*

（广州中山大学附属第一医院，广东 广州 510080）

糖尿病患者在治疗过程中可能发生血糖过低现象，低血糖可导致不适甚至生命危险，会造成多系统功能的损害及心理变化， 严重影响患者精力、躯体角色功能的恢复，甚至会诱发心肌梗死及脑卒中或引起摔伤、骨折等意外伤害，严重者可导致死亡[1]。根本原因分析（root causeanalysis）[2]是一种回溯性的不良事件分析工具，分析整个系统及过程而非个人执行上 的 过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，将分析重点放在整个系统及过程的改善方面因此，有必要对住院患者预防低血糖的护理管理流程进行优化，为制订防范措施提供依据

1 对象与方法

1.1 研究对象

对2016.5-2017.5期间在内分泌科住院的2型糖尿病644人，符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准的糖尿病患者，住院期间发生低血糖，低血糖诊断标准依据中国 2 型糖尿病防治指南（2013 版）[3]，即接受药物治疗的2型糖尿病病人血糖≤3.9 mmol/L。2016.5至2016.11为查找原因阶段，2016.12至2017.6为整改阶段

1.2 调查方法

1.2.1 组建持续质量改进小组

由主治医生，责任护理小组长，区护长组成。调查从病人入院到出院的整个过程中的低血糖事件

1.2.2 资料收集：

小组成员查找大量文献报道，采用方便实时记录糖尿病患者低血糖的登记表，从4个方面记录登记糖尿病低血糖原因①饮食方面包括空腹检查或治疗、误餐、未摄取足够的食物、胃纳差②运动方面包括空腹运动、运动时间不当、运动量增加、剧烈运动③降糖药物方面包括使用胰岛素、使用磺脲类、使用磺脲类药除外的其它降糖药物，④自我管理的能力包括记忆力减退、自理能力障碍老人、年龄大于65岁。

1.2.3 寻找低血糖根本原因

质量改进组成员对汇总资料采用因果图、鱼骨图、思维导图等工具查找出发生低血糖的原因，通过每周一次的医务沟通会，运用头脑风暴法从医护人员职责落实，患者糖尿病知识的水平，饮食情况、运动行为，使用的药物，自我管理能力，流程制度的落实等查出的近端原因一一论证并排除，通过3个问题查找和确认对事物起决定作用的、潜在的根本原因，及时反馈，群策群力，制定相对应的整改措施，对改进措施纳入下一月持续质量控制指标，确定的根本原因为：对患者糖尿病知识的评估和教育指导不及时全面，如注射后未摄食足够量的食物，外出检查防低血糖流程欠缺，对患者的病情了解不全面，新转区培训的医护人员对糖尿病知识了解不够全面

2 制定改进计划并实施

加强糖尿病人健康教育质量改进组成员通过依据低血糖原因登记表进行深入调查分析，发现有近60%的住院病人不了解糖尿病低血糖的症状、危害、发生的诱因、预防、处理;管床护士对所管病人入院时对患者掌握糖尿病知识水平的评估不及时，表现使用注射胰岛素的患者，注射后未摄食足够量的食物占11.9%，胃纳差者占5.2%，不适当运动者6.2%。因此，需加强患者的糖尿病健康教育，制定了糖尿病健康教育计划护嘱单，派发糖尿病教育资料小册子，一对一教育。患者入院当天，管床护士评估低血糖知识掌握程度，宣教低血糖症状、预防和处理，指导患者自备葡萄糖片、饼干等，教会患者“吃15，等15”的原则，制作《量化的含15g碳水化合物食物表》.指导患者如何处理低血糖。

3 效果评价

表1 住院2型糖尿病低血糖持续质量改进前后低血糖发生率比较（人次，%）

4 讨 论

低血糖的发生，阻碍了糖尿病患者安全有效的达到血糖控制目标，是血糖达标的关键障碍，严重低血糖更增加了主要大血管和微血管事件，甚至导致死亡。我科住院2型糖尿病患者胰岛素强化治疗比例达83%，针对患者低血糖的危险因素进行强化教育，根据低血糖的原因不断纠正不良饮食习惯，用药、饮食误区及不正确的运动方式，使患者掌握饮食、运动、用药、低血糖防治相关知识，护士对糖尿病人把握“3个关键点”关键的病人—老年、有各种并发症者；关键的时间点—容易出现低血糖的时间；关键的流程—吃15等15原则，低血糖处理流程等；医疗和护理团队互相配合和沟通，参与管理的意识增强，及时发现管理中系统缺陷，为针对性的持续质量改进护理措施的制定提供正确的方向，提高了对制度和工作流程的执行力和落实的依从性。