基于ICF框架下脑卒中患者多维度康复评定探讨

程敏

【摘 要】综述在ICF框架下对脑卒中患者实施全面的多元化康复评定方法。

【关键词】国际功能、残疾、健康分类;脑卒中;康复评定

中图分类号： R743.3 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2019）03-0140-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.03.059

Multidimensional Rehabilitation Assessment of Stroke Patients Based on ICF Framework

CHENG Min

（Shandong Xiehe University，Jinan Shandong 250000，China）

【Abstract】This paper reviews the comprehensive and diversified rehabilitation assessment methods for stroke patients under the framework of ICF.

【Key words】International Classification of Function， Disability and Health; Stroke; Rehabilitation Assessment

2001年世界卫生组织（WHO）正式颁布《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability，and Health，ICF），中文简称为《国际功能分类》[1]。ICF 是 WHO 在个体和人群水平上测量健康的框架结构。包括身体结构、身体功能、活动参与和环境因素4个成份，其核心概念是个体在特定领域的功能是健康状况和背景性因素间交互作用和复杂联系的结果。ICF 是对健康进行分类，为我们提供了非常广泛然而又是非常准确的工具来认识人群健康和个体以及其所处环境如何阻碍或促进其生活以实现最大的潜能发挥[2]。在ICF框架下对脑卒中患者从身体、个体和社会水平进行全面多维度评定不但有利于对患者的残疾程度及功能进行描述，而且也有利于对康复疗效进行客观评价，促进康复医学诊疗水平的提高[3]。

值得注意的是ICF是一个分类体系，使用了部分、成份、结构、领域和类目等分类范畴构建其分类体系。第1部分包括功能和残疾，第2部分包括背景性因素。在第1部分的成份是：身体功能和结构以及活动和参与。在第2部分的成份是环境因素和个人因素（其在 ICF中沒有进行分类）[4]。ICF运用了一种字母数字编码系统 ，字母 b、s、d和e代表身体功能、身体结构、活动和参与以及环境因素。首字母d指明在活动和参与的成份中的领域。根据使用者的情况，可以用a或p替代首字母d以分别指明活动和参与。

1 身体结构

身体结构是指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成成分。ICF关于身体结构的一级类目包括：s1神经系统的结构;s2眼、耳和关结构;s3涉及发声和言语的有关结构;s4心血管、免疫和呼吸系统的结构;s5与消化、代谢和内分泌有关的结构;s6与泌尿和生殖系统有关的结构;s7与运动有关的结构;s8皮肤和有关结构。脑卒中患者病位在脑，常伴随有语言发育落后及继发性骨骼问题，因此关于脑卒中患者身体结构的评估要素应包括s1、s3、s7。全面而详细的体格检查有利于评估患者身体各系统的结构变化;现代检查手段，如MRI、CT等，可以有效了解患者颅内的结构变化，X线检查常用于了解患者四肢骨骼、脊柱、关节的骨质形态结构有无畸形、脱位等异常情况。精准地评价患者身体结构，可为康复治疗提供参考依据。

2 身体功能

身体功能是身体各系统的生理功能。ICF 对身体功能的一级类目包括 8 条：b1 精神功能;b2 感觉功能和疼痛;b3 发声和言语功能;

b4心血管、血液、免疫和呼吸功能;b5消化、代谢和内分泌功能;b6泌尿生殖和生育;b7神经肌肉骨骼和运动相关的功能;b8皮肤和有关结构的功能[4]。脑卒中患儿的运动障碍常伴随有感觉、理解、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性骨骼问题[5]，所以针对脑瘫患儿身体功能的全面评定要涵盖 b1、b3、b7几个方面，即精神功能评定、言语功能评定、运动功能评定。

2.1 精神功能评估 精神功能既包括有意识、能量和驱力等整体精神功能，又包括有记忆、语言和计算等特殊精神功能。

（1）整体精神功能评估 整体精神功能包括意识功能（b110）、定向功能（b114）、智力功能（b117）、整体心理社会功能（b122）、气质和人格功能（b126）、能量和驱力功能（b130）、睡眠功能（b134）。对脑瘫患儿的整体精神评估可以认识到患儿整体精神状态、体质、性格特征等，为临床确定个体化治疗措施提供参考。目前涉及b110、b117、b114、b122、b130的评估主要侧重于临床判断，尚无具体评估量表。睡眠功能（b134）评估涉及睡眠量、睡眠开始、睡眠维持、睡眠质量、睡眠周期，常用方法为多导睡眠脑电监测及儿童睡眠习惯问卷（CSHQ）[5];脑瘫儿童气质、人格功能（b126）评定常用艾森克个性问卷[6]、Carey儿童气质量表[7]。

（2）特殊精神功能评估  特殊精神功能包括注意力功能（b140）、记忆功能（b144）、心理运动功能（b147）、情感功能（b152）、知觉功能（b156）、高水平认知功能（b164）、语言精神功能（b167）、计算功能（b172）、序列复杂动作精神功能（b176）、自身体验和时间体验功能（b180）、其他特指或未特指的特殊精神功能（b189）、其他特指的精神功能（198）、精神功能，未特指（b199）。记忆功能的评定在临床中应用广泛，主要评定患者登录和贮存信息并在需要时检索信息的特殊精神功能。包括短时和长时记忆、瞬时、近期和远期记忆功能;记忆跨度;记忆检索;记忆;用于回忆和学习的功能，如命名性、选择性和分离性遗忘症[8]。

2.2 言语功能评估

言语障碍可表现在发音、言语连接、言语流畅及言语速度及词义表达等方面。涉及发声和产生语音的功能。

（1）发声功能评估   由空气通过喉产生各种声音的功能。发音功能 （b310），包括 发声和音质功能;发音、声调、响度和其他音质功能;如失声、发声困难、声嘶、鼻音过重、鼻音过轻的损伤。

（2）产生语音功能评估   是指口语交流的机械部分。通常指口語。其形成主要是由肺部喷气，经气管进入生到，通过呼吸、发声共振、构音、及韵律产生声音，实现交流的运动过程。包括喉、声带、咽、舌、软腭、硬腭、牙和唇。构音功能（b320）、言语的流畅和节奏功能（b330）、替代性发声功能（b340）、其他特指的发声和言语功能（b398）、发声和言语功能 ，未特指（b399）。脑卒中患者在临床常用的言语语言障碍筛选为Halstead-Wepman 失语症筛选测验[9]、标记测验、 语言功能障碍的观察内容：听、说、读、写、相关内容。

2.3 运动功能评定

包括肌力、关节活动度、肌张力、感觉功能步态、平衡功能的评定。分类包括运动反射功能（b750）、不随意运动功能（b765）、随意运动控制功能（b760）、步态功能（b770）、与肌肉和运动功能有关的感觉（b780）、其他特指或未特指的运动功能（b789）其他特指的神经肌肉骨骼和运动有关的功能（b798）、神经肌肉骨骼和运动有关的功能，未特指（b799）。临床偏瘫患者常用评定为：徒手肌力检查（MMT）、肌张力评定（改良Ashworth量表）、关节活动度评定（ROM）、平衡评定（Fugl-Meyer平衡反应测试中[10]、Berg平衡量表测试）、步态分析评定（Wisconsin步态量表，Tinetti步态量表）、协调能力评定（指鼻试验、指-指试验、对指试验、轮替试验、跟-膝-胫试验）。平衡功能类各量表均涉及“b755不随意运动功能”、“b760随意运动控制功能”、“d410改变身体的基本姿势”和“d415保持一种身体姿态”。步态分析类量表主要涉及“b7神经、肌肉骨骼和运动有关的功能”。

3 活动参与

活动是由个体执行一项任务或行动，参与是投入到一种生活情景中。有9个活动表现，分别为：d1学习和应用知识;d2一般任务与要求;d3交流;d4活动;d5 自理;d6家庭生活;d7人际交往和联系;d8主要生活领域;d9社区、社会和公民生活。日常生活活动能力类量表中，一种概念集中于“d4活动”和“d5自理”;另一种涉及的概念最多，包括“b1精神功能”、“b3发声和言语功能”、“d3交流”、“d4活动”、“d5自理”、“d7人际交往和人际关系”和“d9社区、社会和公民生活”;FAI主要涉及“d4活动”、“d6家庭生活”、“d7人际交往和人际关系”、“d8主要生活领域”和“d9社区、社会和公民生活”。生活质量类量表中[11]，SF不涉及“b3发声和言语功能”和“d3交流”的内容。SSQOL则涉及相关内容。提示这两个测量工具测量的功能障碍内容有明显不同，应根据患者是否存在发声和构音障碍选择不同的测量量表。偏瘫患者在临床上普遍常用日常生活能力（ADL）进行评估。

4 环境因素

环境因素是指构成个体生活背景的外部或外在世界的所有方面，并对个体的功能发生影响。值得注意的是，环境因素与身体功能和结构以及活动和参与的构成成份之间有交互作用。对于每种构成成份而言，交互作用的性质和范围可以通过未来的科学研究加以说明。

在一些情况下，环境因素的不同情况可以用一个术语加以概括，如贫困、发展、农村和城市居住或社会资本等等。

4.1 用品和技术评估

分类法将辅助产品和技术被定义为范围更小的为改善残疾人功能的任何适应性或专门设计的用品、工具、设备或技术。如个人日常生活用的用品和技术（e115）、个人室内外移动和运输用的用品和技术（e120）、通信用的用品和技术（e125）、教育用的用品和技术（e130）、就业用的用品和技术（e135）、资产（e165）。

4.2 自然环境和对环境的人为改变评估

涉及自然或物理环境中有生命和无生命的因素以及被人为改变的环境成份以及处于该环境中的人口特征[12]。如自然地理（e210）、人口（e215）、自然事件（e230）、自然环境和对环境的人为改变，未特指（e299）。

本论文的目的不是推荐应该使用哪种评定工具，这取决于需要解决的问题。而是借助ICF分类体系，多维度选择康复评定工具，以助于选择适当的测量工具，并使脑卒中患者的康复评定更加完善。

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