慢性鼻-鼻窦炎患者细胞免疫功能与规范化鼻内镜手术疗效分析

刘骥 林云 邹映东 杜娜 闵晓黎 李亚波

(1.云南省昆明市第一人民医院耳鼻喉科 昆明 650011；2.云南省中医医院检验科 昆明 650021)

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis,CRS)是耳鼻喉科常见病，分为CRS伴鼻息肉(CRS with nasal polyps，CRSwNP)和CRS不伴鼻息肉(CRS without nasal polyps， CRSsNP)2类，发病率较高，发病机制复杂。目前多采取规范化鼻内镜手术进行治疗，临床治疗总有效率达90%～95%以上，但仍有5%～10%患者临床疗效较差[1-2]。本研究通过分析50例CRS患者术前外周血免疫细胞功能状态与术后临床疗效之间的关系，探讨细胞免疫功能对CRS患者术后疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 资料 以40例健康人群(以健康体检结果为准)作为对照组，年龄18～50岁。以2016年1月～2017年11月昆明市第一人民医院耳鼻喉科收治的50例CRS患者为研究对象(观察组)，年龄25～50岁。所有病例均依据《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年，昆明)》(以下简称《指南》)[3]诊断为CRSsNP或CRSwNP，排除合并其他可能影响免疫研究结果的疾病(糖尿病、慢性中耳炎、慢性支气管炎/阻塞性肺病、支气管哮喘、系统性红斑狼疮/风湿/类风湿等免疫系统疾病等)。

1.2 方法

1)分组。观察组均采用规范化鼻内镜手术治疗，并将其分为2组：CRSwNP组20例，CRSsNP组30例。收集、分析、比较对照组和研究组外周血免疫细胞(包括T细胞及亚群、B细胞、NK细胞)测定资料。术后根据临床疗效(术后随访时间为6～12个月)将50例研究对象分为2组：预后良好组(包括病情完全控制和病情部分控制患者)40例和预后差组(病情未控制患者)10例，比较2组术前外周血免疫细胞水平。

2)治疗方法。围手术期治疗包括局部鼻喷激素治疗、全身抗生素治疗及合并变应性鼻炎的口服抗组胺药治疗。手术方式均为功能性内镜鼻窦手术(functional endonasal sinus surgery， FESS)伴或不伴鼻内镜下鼻中隔矫正术、下鼻甲骨折外移/下鼻甲低温等离子减容术。

3)实验仪器。免疫细胞检测仪器为美国Beckman Coulter公司 FC-500型流式细胞分析仪，所用试剂盒及质控品均为Beckman Coulter公司配套产品，严格按照试剂操作说明书操作。

1.3 疗效判定标准 随访评估采用主观评估+客观评估的方式，其中主观评估采用视觉模拟评分(visual analogue scales, VAS)，客观评估为鼻内镜检查量化评估，采用Lund-Kennedy评分法。根据《指南》[3]疗效评定部分，病情完全控制为症状完全消退，VAS总评分为0分， Lund-Kennedy总评分不超过1分；病情部分控制：症状明显改善但未完全消退，VAS总评分减少3分或以上，Lund-Kennedy总评分超过1分；病情未控制：症状无改善或无明显改善，各项评分与治疗前无显著差异， Lund-Kennedy总评分均无明显减少。

2 结果

CRS组与健康对照组外周血免疫细胞水平见表1，不同临床疗效组术前外周血免疫细胞水平见表2。3组间CD9+淋巴细胞和NK细胞水平差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 CRS组与健康对照组外周血免疫细胞水平(，%) [M(P25,P75)]

注：a示与对照组比较P<0.05，b示与对照组比较P<0.05；CD4+/CD8+比值资料属于偏态资料，采用中位数表示,采用秩和检验

表2 不同临床疗效组术前外周血免疫细胞水平(，%) [M(P25,P75)]

注：CD8+T细胞、CD19+淋巴细胞资料属于偏态资料，以中位数表示,采用秩和检验

3 讨论

CRS是耳鼻喉科常见病，发病机制复杂。近年来的研究发现CRS患者的免疫功能存在异常[4-5]。细胞免疫是人体免疫系统的重要组成部分，介导机体特异性免疫并在抗感染过程中起到重要的作用。T细胞在细胞免疫居主导地位，CD3分子为T细胞表面标志物，其数量代表了机体总的T细胞免疫状态。T细胞由一系列细胞亚群组成，其免疫调控作用通过功能不同的亚群来发挥，根据其表面标志物主要分为CD4+T细胞和CD8+T细胞。CD4+T细胞主导细胞免疫应答，在感染免疫中起重要作用，同时辅助B细胞产生抗体，参与体液免疫；CD8+T细胞则具有抑制机体免疫应答和细胞毒作用；CD4+/CD8+比值反映机体细胞免疫功能的状态，正常情况下保持动态平衡表示机体细胞免疫功能处于稳定状态。CD4+/CD8+比值可以敏感地反映机体免疫功能的变化。就感染性免疫来说，CD3+T细胞、CD4+T细胞升高、CD4+/CD8+比值增高代表机体免疫功能增强；而CD8+T细胞增高，CD3+T细胞、CD4+T细胞及CD4+/CD8+比值降低代表机体免疫功能降低[6]。

研究表明，CRS患者由于免疫力下降易致病原体感染，对感染的病原微生物清除能力下降，导致鼻腔、鼻窦黏膜均存在不同程度的慢性炎症反应；而在慢性炎症的病理过程中，一方面机体免疫系统通过上调一系列调节机制保护机体组织在炎症因子作用下过度的病理生理改变，另一方面又造成机体的免疫功能抑制，导致炎症慢性迁延[7]。本研究结果显示，CRSwNP组与CRSsNP组T细胞及其亚群之间无差异,2种类型的CRS患者在细胞免疫功能的异常上没有明显差异。 CRS组的CD3+T细胞、B细胞、NK细胞水平与健康对照组相比，差异无统计学意义，说明CRS患者总的T细胞免疫、体液免疫及非特异性免疫水平与健康人群无差异 。但与健康对照组相比，CRS组的CD4+T细胞、CD4+/CD8+比值增高，CD8+T细胞下降，提示CRS患者存在T细胞亚群免疫功能紊乱：即辅助性T细胞水平升高，细胞毒性T细胞水平下降，CD4+/CD8+比值失衡。这一改变考虑由于在CRS的病理过程中，免疫系统为保护机体组织在炎症因子作用下过度的病理生理改变，出现免疫功能抑制，使得机体CD3+T细胞总数没有发生明显改变，但机体为了达到清除病原体的目的，免疫系统通过上调CD4+T细胞的表达，降低CD8+T细胞，提高机体的免疫防御来增强抗感染能力。朱冰等[8]的研究也显示，在细菌感染引起的感染性疾病中T细胞亚群会出现CD4+T细胞、CD4+/CD8+比值增高，CD8+T细胞下降的变迁。

在机体为清除病原体而增强免疫防御和保护自身组织在炎症因子作用下出现过度的病理生理改变而出现的免疫抑制情况下，可能出现免疫抑制强于免疫防御而致患者免疫功能低下，从而影响患者预后。本研究把50例CRS患者按术后临床疗效分为预后良好组和预后差组，分析2组病例的术前外周血淋巴细胞及其亚群资料发现，2组间存在差异，具体表现为：CD3+淋巴细胞、CD4+T细胞、CD4+/CD8+比值下降， 提示预后差的患者特异性细胞免疫功能差于预后良好患者。研究也发现，预后差组的NK细胞水平明显高于预后良好组，是机体免疫系统在特异性细胞免疫力低下时非特异性免疫细胞的一种补偿。 前面说过，CD3+淋巴细胞、CD4+T细胞、CD4+/CD8+比值增高明显者，其免疫力要好于改变不明显及下降者(已产生免疫耐受或免疫力较差)。一些临床研究也证明，提高CRS患者的机体免疫力能明显改善患者的临床治疗效果[9-10]。由此推测，CRS患者采取规范化鼻内镜手术进行治疗，不同细胞免疫功能状态的患者术后康复情况有差异， CD3+淋巴细胞、CD4+T细胞、CD4+/CD8+比值上升者术后临床疗效好于下降者。因此，临床在CRS患者的治疗中可通过其外周血淋巴细胞及其亚群功能的检测，评估患者的细胞免疫功能，对于免疫功能低下者可考虑给予一定的免疫调节治疗，如吡酮莫特、胸腺肽或者采取中药、针灸、气功综合治疗，提高患者细胞免疫功能以期获得较好的预后。