鼻内镜下切吸器联合低温等离子射频消融刀治疗儿童先天性后鼻孔闭锁

赵利敏 倪坤 陈芳 王颖 李晓艳

(上海市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科 上海 200062)

先天性后鼻孔闭锁(congenital choanal atresia, CCA)是罕见的新生儿先天性鼻部疾病，发病率约为1/8 000，女性多于男性[1]。本病病因多认为与胚胎发育异常有关，主要是颊鼻膜残留、咽膜上部未吸收、上皮栓块堵塞后鼻孔及后鼻孔周围组织增生[2]。目前手术是后鼻孔闭锁的唯一治疗方法。我科2012～2017年收治9例CCA患儿，均采用鼻内镜下切吸器联合等离子射频消融治疗，效果满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 9例CCA患儿均行鼻内镜(图1)及CT(图2)检查证实，年龄6个月～2岁5个月；女性6例、男性3例；双侧1例、单侧8例；膜性5例、混合型3例、骨性1例。

图1. 鼻内镜下后鼻孔完全闭锁(箭头)

图2. 鼻窦CT示左侧后鼻孔膜性闭锁(箭头) A.失状位；B.水平位

1.2 手术方法 9例患者均采用鼻内镜下切吸器联合等离子低温射频消融刀手术治疗，其中切吸器采用美国Medtronic公司生产的全自动吸割器。在鼻内镜下用切吸器于后鼻孔鼻底内下开放封闭的后鼻孔，切削骨性部分，扩大向外达腭骨垂直板和翼内板,向上达蝶骨下缘,向下达腭骨水平板,向内至鼻中隔，比前鼻孔稍大，磨低鼻中隔后缘骨质，使后鼻孔内侧缘与外侧不在一个平面；然后使用低温等离子射频消融刀修整后鼻孔毛糙黏膜，使后鼻孔边缘整齐光洁，避免肉芽形成，并利用硅胶气管插管修剪弯曲成长度合适的“U”形管,留置于新开放的后鼻孔处支撑半年(图3)。

图3. 鼻内镜下开放并成形新的后鼻孔

1.3 疗效判定标准 后鼻孔支撑管留置半年后撤除，然后每月在鼻内镜下评估后鼻孔情况，持续6个月。若后鼻孔未再次闭锁，患侧鼻腔能维持正常通气，则视为手术成功(图4)。

图4. 术后半年鼻内镜下患侧后鼻孔(箭头)

2 结果

8例患儿1次手术成功，术后随访1～4年均未见复发。1例6个月的患儿，双侧骨性后鼻孔闭锁，术后半年撤鼻腔支撑管时后鼻孔可见肉芽，予同期清理；3个月后发现后鼻孔缩小；6个月后后鼻孔接近闭锁，直径仅1.5 mm左右，不足以维持通气，故再次手术治疗，后随访4年未再复发。

3 讨论

CCA依据发病部位可分为单侧性及双侧性；依据病变程度可分为部分闭锁和完全闭锁；依据闭锁隔的性质可分为膜性、骨性及混合性，其中90%为骨性或混合性。双侧闭锁，出生即可发现，表现为呼吸困难、张口呼吸、喂养困难；单侧病变患儿缺氧症状不明显，但通过鼻内镜和CT检查，诊断也不困难。手术是治疗CCA唯一有效的方法，方式包括鼻腔径路、硬腭径路、鼻中隔径路及上颌窦径路,后两者较少应用[3]。

本组9例CCA患儿均采用鼻内镜下切吸器联合等离子低温射频消融刀手术治疗，术中开放的骨性后鼻孔应足够大，但应避免损伤咽后壁及咽鼓管圆枕。有学者认为CCA应尽早手术治疗,以免影响患儿发育；但也有观点认为不宜过早手术,因婴幼儿身体承受力差,发生危险的概率相对增加,且新生儿鼻腔狭窄,术后再闭锁的概率增高。本组有1例6个月患儿，术后出现再次狭窄。因此,在患儿身体状况允许的情况下,可将手术推迟到1岁以后。有学者[4]认为，置管可引起异物和炎症刺激，易导致肉芽、瘢痕增生，因此无需放置支撑管；但更多的学者支持留置支撑管[5-6]。我们的经验是，鼻腔放置采用刺激性小、硅胶材质的气管插管做成的“U”形支撑管，术后1～2周给予生理盐水1∶1稀释的呋喃西林麻黄碱滴鼻液及盐酸林可霉素滴眼液滴鼻，收缩鼻腔黏膜，局部抗感染，减少炎症刺激，避免肉芽生成。本组9例患者，1例因年龄太小术后半年撤管后后鼻孔逐渐缩小以致接近闭锁，直径仅约1.5 mm，不足以满足鼻腔通气，再次给予同样治疗，撤支撑管后随访4年，未再复发；其余8例患者均一次手术成功。

Stankiewicz[7]于1990年首先报道经鼻内镜治疗后鼻孔闭锁。切吸器具有连续吸引、冲洗装置,随时将血液吸净,保证术野清晰,减少器械进出鼻腔次数。同时通过控制切除病变组织范围,保护正常黏膜和重要结构,减少了出血量,缩短了手术时间[8]。低温等离子射频在切割、消融组织的同时能有效止血,且治疗温度低，对周边组织的热损伤小。我科对9例CCA患儿均采用鼻内镜下鼻切吸器联合等离子射频消融治疗，仅有1例患儿接受了第2次手术，且随访期间未复发，远远低于文献报道50%的再次狭窄率[9]。鼻内镜的应用使术野清晰，电动吸切器减少传统器械进出鼻腔的次数，减轻对鼻腔黏膜的摩擦损伤，有效避免术后鼻腔粘连；射频消融后的手术黏膜创面迅速被白膜覆盖,减少了出血量，减轻了患者痛苦。术后随访是保证手术成功的重要环节,随访时间至少1年。为保持后鼻孔畅通,应定期行鼻内镜检查,并在内镜下清除肉芽或回缩组织，避免后鼻孔瘢痕挛缩，再次狭窄。

综上所述，鼻内镜下切吸器联合低温等离子射频消融治疗儿童CCA,视野清晰，操作安全、微创,疗效满意，值得推广。