空心螺钉内固定治疗踝关节后踝骨折的疗效观察

张俊昌 徐彬⋆ 黄万强

踝关节骨折临床较常见，近年来发病率也逐步上升，约占全身骨折的3.92%［1］。在所有踝关节骨折患者中约7%～44%踝关节合并有后踝骨折，其胫距关节接触面减少，多存在踝关节不稳定。若后踝骨折复位不佳，则会造成胫骨远端关节面不平整，出现创伤性关节炎，影响踝关节功能［2］。本文探讨空心螺钉内固定治疗踝关节后踝骨折的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016年6月至2017年6月本院空心螺钉内固定治疗后踝骨折的患者23例，所有患者均为闭合性骨折。其中男 4例，女19例；年龄18～70岁，平均年龄45.9岁。其中左侧5例、右侧18例。AO分型：A3型 2例、B3型 1例、C型20例。18例患者后踝骨折块＞25%，5例患者后踝骨折块＜25%，＞10%。

1.2 手术方法 （1）术前准备：所有患者均于术前行X线和CT三维重建以明确诊断，于受伤后7～14d待肿胀消退后、术前准备已完善，再行手术。（2）手术方式：患者连续蛛网膜下腔麻醉生效后，取仰卧位，患侧大腿上充气式压力止血带，术区常规碘伏消毒后铺无菌单，22例合并有外踝骨折，患者先行外踝骨折切开复位内固定术，行外踝偏后方纵行切口，长度约10～15cm，依次切开皮肤、皮下至骨膜，行骨膜下剥离，暴露骨折断端修整复位，从前向后打入拉力螺钉1枚固定，从外踝外侧置入钛板1枚，用螺钉固定，在该切口行后踝骨折切开复位内固定术，在同一切口将腓骨长短肌腱向前方牵开，暴露后踝，将骨折断端修整复位，打入空心螺钉1枚固定牢固。如合并有内踝骨折，则在内踝行纵形切口，依次切开皮肤、皮下至骨膜，暴露骨折，将骨折复位后，由内踝尖向近端打入2枚导针，沿导针置入2枚空心螺钉。C型臂X线机监测见骨折复位满意，内固定位置良好，松开止血带，止血，冲洗术区，关闭切口，放置引流条，用无菌敷料包扎。

1.3 评价方法 所有患者均于术后3个月定期门诊复查，于12～18个月待骨折愈合后取出内固定，术后随访1次/年，评分标准参考美国足踝外科协会评分标准（AOFAS），从疼痛、功能和自主活动、最大步行距离、地面步行、反常步态、前后活动 、后足活动、踝-后足稳定性、足部对线等方面进行功能评价。

2 结果

所有患者术后随访6～24个月，踝关节功能恢复良好，均无切口感染及骨折不愈合情况发生，所有骨折达到临床愈合标准，无踝关节不稳定发生，AOFAS评分87～97分，平均92.1分，效果显著。见图1。

3 讨论

图1 踝关节后踝骨折术前、术后影像片

最初，后踝骨折的治疗是采取闭合复位石膏外固定，目前大多数学者认为超过胫骨远端关节面25%，骨折断端移位＞2mm即应采取手术治疗［3］，wang等［4］认为对于骨折块较小和移位较少的合并腓骨骨折的后踝骨折，腓骨复位后，后踝骨折块常在胫腓后韧带的作用下自动复位。有学者认为骨折块大于关节面的10%，即会对预后产生影响，能否恢复解剖复位为手术的主要指征，给予坚强内固定，术后早期进行功能锻炼，能够有效预防关节僵硬和术后感染等并发症的发生，促进踝关节功能的恢复［5］。切开复位内固定手术操作更加直接，可以在直视下行解剖复位，能够更好的暴露骨折状况，并实现解剖复位［6］。

目前比较常见的内固定有钢板内固定和螺钉内固定两种，对于两种手术材料的选用仍无明确标准，施继飞等［7］认为采用钢板或螺钉主要取决于后踝骨折块的厚度是否＞10mm。秦振书等［8］认为钢板内固定骨折愈合时间长于螺钉，主要考虑软组织暴露、分离过多，但钢板内固定可以提供坚强的内固定，使患者早期进行功能锻炼，减少关节炎的发生。空心螺钉操作手术对后踝软组织损伤较小，手术操作简单，术后方便取出。

后踝骨折其手术入路主要受后踝骨折块的大小及其位置的影响，常见手术入路包括后外侧入路，后内侧入路及后外侧入路联合后内侧入路［9］。目前临床上较常应用的手术入路是后外侧入路，主要考虑一般后踝骨折均合并有外踝骨折。目前大多数学者仍普遍用空心螺钉从后向前进行内固定，但杨先腾等［10］提出从前向后进行内固定，采用间接固定法，用点式复位钳进行固定，因患者取仰卧位，不需术中再次变换体位。该操作对软组织损伤较小，且术后方便取出，有利于患者术后恢复。空心加压螺钉治疗后踝骨折的加压条件是要求螺钉螺纹必须跨越骨折线［11］，一般后踝骨折块较小，螺纹螺钉从后向前穿越骨折线易造成骨折块破碎，刘大林等［12］提出采用无头加压螺钉从后向前行内固定，只需螺钉前端进入骨折块即可实现加压效果，不需考虑骨折块的大小，达到良好的治疗效果。

随着现代骨科手术技术的不断发展，对于后踝骨折的治疗，手术治疗已成为大家的共识，对于空心螺钉和钢板内固定两种手术材料的选择仍无定论。作者认为，空心螺钉因其操作简单，对软组织损伤较小等优势仍适用于大多数后踝骨折，能够提供坚强的内固定，效果良好。