周刊从竞赛命题思路浅谈医学实践教学重点与难点

王宁 孙茂才 钱健 朱倩男 赵妍双 黄华

摘 要：由于医学对于社会进步及人类发展的特殊作用，医学教育历来受到社会各界的广泛关注。而在当前医患关系敏感的医疗环境大背景下，医学模拟教学作为医学实践教学工作的重要组成部分正受到越来越多的关注与重视。本文通过对承办的第七届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛华东分区赛命题组织等工作进行深入分析，以期探索现阶段医学模拟教学工作的重点与难点，寻求更加完善合理的考评体系促进医学模拟教学的改革与发展，进一步提升医学人才培养的质量。

关键词：技能竞赛;OSCE;医学模拟教学;医学实践教学

在医教协同深化医学人才培养改革的大背景下，在当前医学教育现状的总体要求下，以医学实践技能培训为主要抓手的医学模拟教学，作为医学实践教学的重要组成部分，将医学基础理论知识与医疗工作实践能力紧密结合起来，正受到医学教育主管部门、高等医学院校、医疗单位及医学生、医生个体越来越多的关注与重视。医学实践技能的教学过程除了培训目标、培训方法、培训器材、培训过程等方面外，另一个很重要的部分就是培训考核。考核并不是教学的目的，但考核确是一种促进教学的重要手段。

国际上目前比较认可的一种对医学生及低年资医生的考核方式是OSCE考核，这种客观结构化的医学实践技能考核的主要特点是结构性、客观性和全面性。我们认为结构性是由OSCE考核的多站形式决定的，操作过程可行且明确。而客观性及全面性则是由OSCE考核的内涵设计所决定的，不是所有的多站式医学实践技能考核都可以符合OSCE考站的设计初衷与要求。OSCE考站的站点设计与命题思路往往决定了考试的信度与效度，即考核的效果与价值。

本文以我校承办第七届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛华东分区赛为例，将具体分析本次竞赛的站点设计理念及命题思路。希望以此为契机，为医学院校临床专业学生的医学模拟教学考核设计与命题思路提供一些参考。同时，也期望从中探寻目前医学实践教学工作中的一些重点与难点。

一、 命题原则

对于医学实践技能考核的设计，首先我们应当明确本次考核的目标与性质：组织这次考核的目的是什么，参加本次考核的考生是哪一群体，本次考核的范围有哪些及考核场地物资体量大小。如果不明确这些内容，考核的设计将无从下手。从设计理念上看，本次竞赛基本囊括了竞赛范围的各知识点，从医疗工作实践出发，结合技能竞赛的特点，将理论知识、技能操作与竞赛技巧有机融合，主要的命题原则有以下几点：

（一） 科学性与严谨性

医学作为一门古老而又前沿的自然科学学科，由于其所承载的对于社会进步及人类发展的特殊作用与使命，其对科学性及严谨性的要求甚高。这也成为医学实践技能培训考核设计最基本的原则。而医学的发展又是日新月异的，科学性及严谨性对于命题者而言确实又具有较高的难度和要求。这两个原则在医学实践教学的过程中主要体现在教学标准的规范化和同质化建设。基于理论课程教材、结合医疗工作实际、参考最新研究进展成为我们命题的主要方法及策略。

（二） 广泛性与区分性

本次竞赛的主要目的为选拔分赛区内可以参加全国竞赛的参赛队，因此这是具有初赛性质的比赛类考核。命题上既需要具备一定的广泛性，尽量全面地覆盖考点，覆盖多层次选手的能力范围，又需具有一定的区分性，充分考查选手知识掌握的全面性、牢固性及灵活性，以选拔参加全国总决赛的选手。本着难易适中、易于区分的原则，本次竞赛共设置了2轮初赛、1轮复赛、1轮半决赛及1轮决赛。初赛设置为OSCE考核的形式，共分两轮，各11站，每站点内分别设置 1～3

个小题，复赛、半决赛3站为1赛道的形式，决赛则采用模拟实践场景的综合题（如表1），题量充足，考查知识点全面，以医学生常见技能操作为主，操作较为基础，并在多数站点内增加诊疗思维及医学人文素养的考查。竞赛结束后，我们以区分度（D）衡量本次考核的区分性，其取值范围介于-1.00至+1.00之间。通常D为正值，称为积极区分，具有积极区分作用的试题，其D值越大，表明区分的效果越好。所有试题中，区分度（D）大于等于0.4的考站共有28站，占96.55%，说明这些试题的区分度很好;仅有1站区分度（D）为0.25呈中等水平;并且没有区分度（D）小于等于0.19的站点。我们认为，这样的区分度结果是相对合理的，可以满足前文所阐述的对本次竞赛广泛性与区分度的要求。

（三） 合理性与观赏性

鉴于竞赛的特殊性质，在试题设计上我们也想兼顾现场的观赏性，因此部分试题使用了标准化病人团队参与到本次考核中去。一方面期望通过标准化病人对脚本的演绎使选手能身临其境地感受医疗工作的真实环境，同时也希望增加试题的可观赏性及趣味性。但是，我们并不能一味地追求观赏性而放弃试题的合理性，因为考核的目的是对学生诊疗思维、技能操作及综合能力的考查，天马行空脱离实际的试题是不可取的。

二、 命题规划

明确了考核目的、考核对象和考核原则后，我们开始设计整场考核的形式，规划考点，并着手落实具体的命题工作。这两者是可以同时开展、并行建设的。对于考核规划而言，这是整场考核的核心与关键。以本次竞赛为例，我们将竞赛范围总结归纳为相应的考核模块，以内外妇儿等学科进行分类，在规划本次考核的赛制站点后，根据赛制要求安排具体的考站。以类似这样的表单形式，我们认为可以客观、全面、便捷地完成考站规划和考点排布工作，不仅提高工作效率，同时保证了竞赛知识点的覆盖率及依从性。

三、 命题实施

在完善考核规划的同时，我们在全校范围内特别是附属医院进行了广泛的命题动员，鼓励广大带教老师提供试题资料，并成立命题专家组，组织、邀请校内外专家反复推敲、升华竞赛试题。本次竞赛中共收集试题约500题，最终筛选完善并使用64题。

这一命题实施手段对于促进医学实践教学工作有几方面的优势：1. 提高全体教职员工的教学积极性。本次技能竞赛是全国范围内影响力屈指可数的高等医学院校临床技能竞赛，利用试题征集的手段和方式一方面在带教老師中宣传了本次竞赛的主体与宗旨及医学实践教育的价值与重要性，另一方面增强了带教老师的参与感与使命感，并充分感受教学相长的过程与意义。2. 培养储备高水平师资团队。本次竞赛的命题及裁判人数突破200人，这不仅意味着有如此数量的带教老师了解参与竞赛本身，也意味着有如此规模的带教老师团队学习了最新的规范化实践教学内容、要求和标准，这对于提高我校带教师资团队的整体水平是一次难得的机遇。特别是核心命题专家组的构成中，不仅有教学经验丰富的高年资带教老师，同时也有部分青年带教老师以秘书或助理的身份参与到本次命题工作中，充分参与命题过程，积极学习医学实践教学内涵与方法，为医学实践教学工作人才梯队化建设打下坚实基础。3. 初步形成医学实践技能试题库。本次竞赛命题工作收集的试题虽然没有能够全部用于本次竞赛考核，但是在赛后我们对其进行了详细的分析与整理工作，力求完善命题思路，提高命题质量，发现并改进教学工作中存在的不足，并初步形成了医学实践技能试题库，为后续教学工作开展贡献力量。4.

规范我校医学实践教学同质化标准。在命题工作中，我们发现不同单位或者个人在命题思路，特别是评价标准制定的同质化要求仍然具有很大的提升空间。因此，我们在命题工作之初就进行了相关的竞赛范围解读与命题思路培训工作。这对于今后医学实践教学工作中的规范化和同質化建设具有积极的促进作用。

四、 命题思路

在收集大量医学实践技能操作试题的基础上，根据本次竞赛命题的原则，怎样筛选并完善最终使用的考核试题成为一个棘手且关键的问题。深入学习研究校内外专家组在本次竞赛命题工作中提出的大量宝贵建设性意见与建议后，我们归纳总结了本次医学实践技能考核的命题总体思路如下：

（一） 基础理论与医学实践相结合

医学实践技能培训作为医学教育中的重要组成部分，长期以来受到多方的关注，也一直是医学实践教学的重点。同时，在现阶段医患关系焦点突出、医疗工作压力较大的现实状况下，医学模拟教学成为医学实践教学工作的有力抓手，通过模拟教学，特别是高质量教具及SP团队的广泛应用，有效填补了床边教育的部分不足。但是，医学模拟教学本身也存在一定的局限性，始终不能完全等同于医疗工作，其受到教学条件、模拟效果等多方面客观因素的制约与限制，是永远不可能独立于其他医学教育手段而独立存在的。怎样在考核命题中充分结合基础理论知识及医疗工作实践，不仅体现了命题的水平和质量，同时也体现了医学模拟教学发展的趋势与要求。只有不断接近前沿理论与医学实践，医学模拟教学才有可能不断发展，得以换发蓬勃的生命力。本次竞赛命题中，所有试题的最初来源均来自一线带教老师，他们编撰的试题不仅全部来自医疗一线的工作实践，同时参考了大量的医学实践教学规范、章程、书籍及文献，这一措施有效保障了基础理论与医学实践相结合的命题思路。

（二） 实践技能与医学人文相结合

医学实践与基础医学不同，不仅仅是一门科学与技术，也包含了大量与患者沟通、交流的技巧与技能，因此医学教育中的医学人文教育越来越受到关注与重视。同时，医疗工作中面临着高强度的工作节奏及高突发性的工作环境，这又要求医学生不断提升自身职业素养。研究分析本次竞赛的试题，我们可以发现，对于医学人文教育及职业素质培养的考查覆盖率达到100%。这并不是命题者刻意追求的结果，而是充分说明医学人文渗透在医学实践工作中的方方面面。但也正因此，这一方面也常常被教育者和受教育者所忽视，认为这并无必要成为教育的一个专门的方面。我们认为，医学人文教育的重要性与必要性是毋庸置疑的，但我们更倾向于将其融入医学实践技能培训过程当中，成为一个必备的组成部分。这一理念很好地体现在本次命题工作中，几乎所有的命题者均在评价体系中体现了医学人文相关的考查内容。

（三） 单纯操作与诊疗思维相结合

医学实践技能操作培训标准的规范化要求并不代表其仅仅需要恪守教条，而不需要任何思维和思考。我们在训练学生的时候不仅需要规范他们的基本操作，同时也需要有意识地训练技能操作中包含的诊疗思维能力，促进知识的融会贯通，否则学生只了解操作本身而不会应用或错误地应用，就无法实现医学实践技能训练的初衷。纵观此次竞赛试题考查的能力结构（如表2），所有试题均涉及医学实践技能操作及医学人文教育，其中有35.94%的竞赛试题包含诊疗思维及医疗决策能力，10.94%的竞赛试题考查了学生多方面的综合能力，并且设计了1道全英文试题考查学生的医学英语水平。我们认为这样的命题结构便于考查学生的综合能力，而且可以实现考核及选拔的目的，并达成以考促学、以评促教的宗旨。

（四） 难度适中与有效区分相结合

考核的目的与目标决定了其难易度及区分度，例如本次竞赛，在技能操作与诊疗思维、医学人文相结合的基础上，充分依托基础理论与医学实践相结合形成多维度的考评体系，对于初赛受试者而言富有挑战性，又可实现选拔的目的。值得注意的是，整体难度系数太高或太低的考核均不能客观地反映受试者的真实水平，无法实现考核的初衷。因此，难度适中，包含部分容易站和难题站呈“橄榄型”分布的试题难易程度（如表3）及多学科、多考点综合的考评体系充分保证了考点覆盖率及考核效果，有效区分受试者的能力水平。为寻找教学中的问题及不足，改进教育教学方法，提高受试者医学实践能力提供有力依据。

（五） 应变能力与细节标准相结合

医学实践技能操作的教学工作是一项特别注重细节规范的教学活动，因为在医疗工作中，任何细节处理上的不严谨都有可能为病患带来痛苦甚至危及患者生命健康。但是，竞赛命题有别于其他考核，除了具备一定的观赏性外，还有一个重要特点就是方便考查选手的反应及应变能力。我们的赛制设置中，两轮初赛采用的是多站式的考核形式，每站6分钟;复赛与半决赛采用的是赛道式的考核形式，每道三站，总时长20分钟，选手自行分配考核时间且不可折返;决赛采用的是多学科综合真实场景模拟形式，时长20分钟，四名选手需要面临多种突发紧急情况并及时处置。这种多样的考核形式，不仅增加了竞赛悬念与趣味性，同时也考查了选手们的大局意识。因此，在竞赛本身或试题营造的紧张氛围中，考查选手操作细节的严谨性和处理问题的应变能力成为竞赛这一特殊考核形式的特点与优势。我们认为在平时医学实践教学中，合理举办各层次的临床技能竞赛也十分有利于促进医学实践教学工作。

（六） 个人操作与团队协作相结合

在本次竞赛中，我们采用的是团队配合完成考核的模式，每个站点均有不止一名选手参加考核，且各站点进站选手和每道试题完成选手是随机分配并标注在题卡上的。我们希望尽量弱化主次选手之分，这样做的目的是希望选手能够扎实、全面地掌握医学实践技能及人文素养，并且充分具备团队合作的意识。现实环境中的医疗工作不可能是某一个人单枪匹马能够完成的，特别是在目前这个信息日新月异的时代，多学科多层次的相互配合、通力协作，才能高质量地完成医疗任务，并在推动人类健康发展的事业上碰撞出更加精彩的火花。

五、 医学实践教学重点与难点反思

本次竞赛命题过程是对医学实践教学工作的一次思考、充实与提升的难得机遇，这并不仅是因为这项赛事本身的巨大影响力和竞赛命题工作的成果，更重要的是在命题工作中我们围绕命题原则、命题规划、命题实施和命题思路深入思考与不断打磨，为医学模拟教学考核，特别是OSCE考核，以及医学实践教学整个过程提供丰富的研究资料并积累了宝贵经验。从中，我们也可以反思医学模拟教学乃至医学实践教学工作的重点与难点，并在今后的教学工作中坚持不断探究与改进。

（一） 深入强化带教老师医学实践教学意识，积极提高医学生医学实践学习主动性

医学实践教学作为医学教育的必要组成部分，是医学生顺利踏入医疗工作的重要保障，对于医教协同深化医学人才培养改革，提高医学人才培养质量具有重要作用。合理应用形式多样的竞赛考核形式，可以激发教师教学的热情和学生学习的积极性。而且，利用模拟教具与SP团队展现接近真实诊疗环境的医学模拟教学及考评体系，为医学生架构一座连接基础理论与医疗工作的有效桥梁，让学生可以尽早接触医疗工作实境，身临其境感受医疗工作氛围，也提高了带教老师在医学实践教育中的参与感和使命感。在本次命题以及培训过程中，我们也发现了医学实践教学动力与热情需进一步激发的现象，这不仅将直接反映在命题工作的成果上，更加反映在教学成果上和人才培养的质量上。因此，医学实践教学积极性与使命感的培养将促使教师与学生更加深入地研究医学实践教学工作，提高教与学的水平，有力促进医学教育改革与发展。

（二） 教学相长，在教学实践中不断提升带教老师教学水平，多层次打造高水平师资团队

多学科综合、多能力覆盖的考核不仅对于受试者来说是一项严峻的挑战，对于命题者而言亦是有益的经历与提升的机会。它有利于反馈医学实践教学工作中存在的各种问题，通过分析总结考核结果指导教学实践工作，不断完善医学实践教学措施与方法，以达到教学相长的目的。特别是参与命题工作，甚至裁判工作的带教老师，在经过竞赛的培训和提高后，可以将竞赛命题中的反思结合日常教学工作形成新的教育理念、教育方法，或改进原有的教育理念与方法，为今后的医学教育工作内涵提升储备必需的人才资源并积累丰富的实践经验。

（三） 培养学生复合式能力，注重知识、技术、人文协调发展

医学模拟教学应当紧密结合前沿理论与医疗实际，不断重视医学生的“三基”培训及诊疗思维能力训练，全面渗透医学人文教育及职业素质培养等工作。前文已经详细阐述了类似这样一场医学实践技能的竞赛考核绝不仅是单纯考核医学实践技能操作，而是综合了多学科、多能力、多层次、多维度的全面考查。这一理念反馈在教学过程当中，即要求医学实践教学不能单纯传授操作的步骤，更需把握最新研究成果，紧扣医疗实际，强化操作细节，训练诊疗思维，培训人文职业素养。而达到这样的教学要求，对于带教老师的医疗业务水平、教学意识理念及个人素质能力均提出了较高需求。而要满足这样的需求不可能一蹴而就，需要在长期的教育教学实践中积累沉淀。

（四） 切实加强医学实践教学规范化建设，努力实现教学标准同质化要求

在医学实践教学工作中，由于学习时程跨度较大，学习内容覆盖较广泛，对不同带教老师，不同教学单位的教学标准同质化要求一直是一个值得探究的教学重点与难点。例如在本次命题工作前期，我们组织开展了大量的学习培训工作规范教学标准。我们认为医学实践技能OSCE形式的考核与竞赛为扎实推进医学实践教学规范化建设提供了一次有益的尝试，并成为一条切实有效的途径。命题工作，乃至裁判工作的首要任务就是修订、学习并把握医学实践教学规范，选手在这样的考评体系下获得的考核结果也将真实反馈并有力指导医学实践教学工作的同质化建设，为进一步提高教育教学质量提供有力保障。

（五） 以评促教、以考促学，应用科学合理的考评体系全方位促进医学实践教学改革与发展

考核不是教育的目的与追求，但却是教学重要的抓手，设计科学合理的考评手段与评价标准，对于提高教学质量具有重要的促进与推动作用。相反，如果考评系统不完善，甚至发生疏漏或错误指向，不仅无法给予教学过程正确的评价与反馈，甚至可能造成资源极大的浪费。正如前文所述，考评指标既需要被目前的医学发展认可，又需要针对不同的受试人群客观全面地评价受试者的水平与能力，同时尽可能地满足物资与时间的合理分配与利用，怎样的考评体系更加趋向科学合理，适应医学教育快速发展的要求值得我们继续开展更深层次的研究。

综上所述，以本次竞赛命题工作为例，我们认为准确把握医学实践教学工作的重点与难点，充分体现医学模拟教学内容与教学规范，研究、制定相对科学的命题原则及命题思路，建立合理有效的医学模拟教学考核体系，考查学生多方位的综合素质是医学实践教学工作中的一项重要工作。不断完善的考核体系又能够有效反映教学重点与难点的落实情况，反馈真实的教学水平与教学效果，打造高素质教师团队，扎实推进医学实践教学工作不断适应医学人才培养的新要求与新目标。

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作者简介：

王宁，孙茂才，江苏省南京市，南京医科大学教务处;

钱健，朱倩男，江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院;

赵妍双，黄华，江苏省南京市，南京医科大学教务处。