纳米碳示踪技术联合动脉入路淋巴结分检用于直肠癌根治术中的效果观察

林勇

汉中市3201医院胃肠外科 陕西汉中 723000

我国结直肠癌的发病率、病死率在恶性肿瘤中均位居前列［1］。淋巴结转移是直肠癌最主要的转移途径，伴淋巴结转移患者生存时间明显缩短［2］。准确的术后病理分期是指导术后个体化治疗的先决因素，目前国内外指南［1，3-4］均建议至少检出12枚以上淋巴结，以保证病理结果可靠性，这要求从手术标本中获取足够的各站淋巴结。国内现行指南［1，3］建议外科医师在术后尽早分组送检淋巴结，但淋巴结检出效果仍有待提升。近年来已有国内学者将纳米碳示踪技术应用至结肠癌［5］、胃癌［6］等恶性肿瘤淋巴结分检中，并取得较好效果，本研究拟探讨纳米碳示踪技术联合动脉入路在直肠癌根治术中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月至2018年1月接受直肠癌根治术的58例患者资料，患者对治疗内容知情同意，本研究已获得医院伦理委员会批准。根据淋巴结分检方案将患者划分两组，其中观察组（n=33）采用纳米碳示踪技术联合动脉入路法分检淋巴结，对照组（n=25）采用传统方案分检淋巴结，两组一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较（n）

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）术前肠镜病理及术后病理诊断为直肠腺癌；（2）术前影像学来提示无远处转移；（3）术前未接受新辅助放化疗；（4）接受直肠癌低位前切除术（Dixon）或腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）治疗。排除标准：（1）急诊手术患者；（2）合并重要器官严重病变、凝血功能障碍者；（3）临床资料不完整者。

1.3 方法

所有患者均由同一主刀医师开展手术，且由手术医师进行淋巴结分检。

1.3.1 纳米碳给药方案 观察组取纳米碳混悬注射液（重庆莱美药业有限公司，国药准字H20041829）1 mL（50 mg），于根治术前充分扩肛后经肛门黏膜下（14例采用此方案）或术中浆膜下（19例采用此方案）肿瘤周缘3、6、9、12点注射，每点3 min左右缓慢注入0.1～0.3 mL，退出针头后以纱布轻轻按压注射点1～2 min。对照组不应用纳米碳。

1.3.2 手术方法 患者接受全麻，按照全直肠系膜切除术手术原则进行直肠癌根治术。观察组在注射纳米碳后5～8 min可见清晰黑染淋巴结，部分位于全直肠系膜切除范围之外，也需要一并清扫。

1.3.3 淋巴结分检方案 观察组：标本置于分检台上，自肠系膜下动脉根部开始找出左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉，沿动脉血管走行查找黑染淋巴结及未被染色的淋巴结，其中未被染色的淋巴结可能呈粉红色、淡黄色、乳白色或淡褐色，医师以视觉结合触觉辨认淋巴结。正面分检完毕后，反转标本，反面再次分检。对照组：常规分检淋巴结，剪下肠系膜，按照解剖学部位，将系膜划分为中央区、肠旁区和中间区，在肠系膜脂肪组织中寻找淋巴结。两组所获取淋巴结均需详细记录并完整送检。

1.4 观察指标

（1）淋巴结检出情况。包括分检淋巴结总数及均数、直径＜5 mm淋巴结总数及均数、第一站淋巴结平均检出数、第二站淋巴结平均检出数、第三站淋巴结平均检出数。其中平均检出数=相应总检出数/患者总数。（2）阳性淋巴结检出情况。包括阳性淋巴结总数及均数、直径＜5 mm阳性淋巴结总数及均数。阳性淋巴结指发生肿瘤转移的淋巴结；阴性淋巴结指未发生肿瘤转移的淋巴结。（3）观察组中黑染淋巴结与未被染色淋巴结中阳性淋巴结检出率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0处理数据。正态分布计量资料以（xˉ±s）表示，采用t检验进行比较，偏态分布计量资料以M（QL，QU）表示，采用Mann-Whitney U检验进行比较；计数资料计算构成比，采用χ2检验或连续性校正χ2检验进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组淋巴结总体检出情况比较

观察组共检出淋巴结612枚，其中166枚直径＜5 mm；对照组共检出淋巴结356枚，其中34枚直径＜5 mm。观察组无患者淋巴结检出数＜12枚，对照组5例患者淋巴结检出数＜12枚，观察组淋巴结检出数＜12枚者少于对照组，差异有统计学意义（校正χ2=4.907，P=0.027）。观察组淋巴结平均检出数、直径＜5 mm淋巴结平均检出数、第一站及第二站淋巴结平均检出枚数多于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组第三站淋巴结平均检出数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组淋巴结检出情况比较

2.2 两组阳性淋巴结检出情况比较

观察组中阳性淋巴结56枚，其中38枚直径＜5 mm；对照组中阳性淋巴结29枚，其中22枚直径＜5 mm。观察组直径＜5 mm阳性淋巴结平均检出数多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组阳性淋巴结检出情况比较【枚，M（QL，QU）】

2.3 观察组黑染淋巴结与未被染色淋巴结阳性率比较

观察组中612枚淋巴结中，黑染淋巴结421枚，阳性淋巴结检出率为10.93%（46/421），未被染色淋巴结191枚，阳性淋巴结检出率为5.24%（10/191），黑染淋巴结阳性淋巴结检出率高于未被染色淋巴结，差异有统计学意义（χ2=5.119，P=0.024）。

3 讨论

外科手术是治疗直肠癌的主要方法［7］，癌转移淋巴结能否被彻底清扫是根治性手术的关键之一［8-9］。同时，直肠癌淋巴结转移存在跳跃转移和微转移现象［10-11］，导致彻底清扫转移淋巴结的难度较高。

有效地检出淋巴结是判断淋巴结是否有效清扫的关键，本研究观察组采用纳米碳标记淋巴结，能够有效增加淋巴结的平均检出数量，达到有效检出转移淋巴结的目的，与既往报道［12-13］结论一致。纳米碳对淋巴结的标记机制在于［14］：毛细血管内皮细胞间隙为20～50 nm，毛细淋巴管内皮细胞间隙为120～150 nm，而纳米碳平均颗粒直径为98 nm，注射到肿瘤周缘后，不能进一步进入血管，而只能进入淋巴管，在淋巴管内移动，与肿瘤细胞的转移方向基本一致，最终聚集并滞留于淋巴结，从而实现肿瘤引流区域的活体染色。观察组切除术期间，能够在全直肠系膜切除术规定范围外发现部分黑染淋巴结，此部分淋巴结能够被黑染，说明其位于肿瘤细胞引流区域内，容易发生淋巴结转移，但如果仅根据全直肠系膜切除术要求，则会忽视此部分淋巴结，导致淋巴结清扫不充分，因此术中应用纳米碳示踪技术能够更充分地清扫淋巴结，这可能有助于降低术后复发转移风险，但本研究观察时间较短，尚未能证实该技术是否有助于降低术后复发转移风险，有待后续研究补充。本研究发现观察组中黑染淋巴结的阳性淋巴结检出率更高，考虑主要因纳米碳移动路径与肿瘤细胞引流区域一致。

观察组淋巴结获取数更多，考虑除了与术中更充分地清扫淋巴结有关外，还与纳米碳示踪技术联合动脉入路分检技术能够更充分地分检出淋巴结有关。纳米碳示踪技术本身既可以黑染部分淋巴结，从而使这部分淋巴结充分暴露，利于分检。而动脉血管入路分检法还具备如下优点［15］：（1）肿瘤的区域淋巴结按照血管走行分布，顺着血管走行方向进行淋巴结分检将不会破坏血管导致血液对组织红染，从而利于分检；（2）分检期间脉络化血管，容易发现沿着血管走行的小淋巴结，本研究可见观察组直径＜5 mm淋巴结平均检出数多于对照组；（3）沿血管走行剪裁标本，可以良好保护标本的完整性，避免对后续病理评估造成严重的不良影响。本研究对照组部分患者淋巴结检出数低于12枚，观察组获取淋巴结数量更多，因此其术后病理分期更准确。本研究中两组阳性淋巴结平均检出数接近，但观察组直径＜5mm的阳性淋巴结检出数多于对照组，提示纳米碳示踪技术联合动脉入路淋巴结分检能够更有效地发现直径较小的阳性淋巴结，也有助于提升阳性淋巴结的发现率，从而提高术后病理分期的准确性。观察组第一、第二站淋巴结平均检出数更多，但两组第三站淋巴结平均检出数接近，可能因第三站淋巴结本身较少，导致两组检出的第三站淋巴结均较少，从而难以表现出数据在统计学上的差异。

综上所述，本研究结果显示纳米碳示踪技术联合动脉入路淋巴结分检用于直肠癌根治术中有助于提升淋巴结清扫及分检效果。