乙状结肠造口引流对低位直肠癌ELAPE术后切口感染的影响分析*

胡昌愉，赵友梅

凉山州中西医结合医院手术室 四川凉山 615000

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来其发病率不断上升［1］，国外研究报道显示直肠癌患者中约1/3为低位直肠癌［2］，而国内低位直肠癌患者占比更高［3］。低位直肠癌肿瘤位置低、手术操作空间小，手术难度较高［4］。目前研究［5］显示肛提肌外腹会阴联合切除术（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）对低位直肠癌有较可靠的疗效，但该术式会造成盆底较大的组织缺损，血液和渗出液汇聚于骶前，若不经过有效处理可能影响伤口愈合效果，此外，术后早期结肠造口与手术切口位置较近，结肠造口所排出的肠液或大便可能污染伤口，增加手术部位感染风险。因此，需要重点关注术后引流方案，本研究通过构建双重引流方案，即通过盆腔灌洗联合负压引流方案对会阴切口进行引流及采用蕈状引流管对乙状结肠造口进行引流并探讨其应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2015年1月至2018年1月本院收治的62例低位直肠癌患者为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，本研究已获得医院伦理委员会批准，纳入患者均知情且签署同意书。根据引流方案不同，将患者划分为对照组和观察组：对照组28例，仅通过盆腔灌洗联合负压引流方案对会阴切口进行引流；观察组34例，均接受双重引流，即通过盆腔灌洗联合负压引流方案对会阴切口进行引流并采用蕈状引流管对乙状结肠造口进行引流。两组一般资料对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料对比

续表1

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）术后病理确诊为直肠癌，肿瘤下缘距肛门距离≤6 cm；（2）原发病灶可切除；（3）首次接受直肠癌根治术，所用术式为ELAPE；（4）病理资料完整。排除标准：（1）病理检查结果为鳞癌或良性疾病；（2）合并其它恶性肿瘤；（3）急诊手术者；（4）术前合并严重感染者。

1.3 方法

1.3.1 手术方案 两组患者均接受ELAPE手术，先进行腹部手术，再进行会阴手术，最后重建盆底。（1）腹部手术：患者取仰卧位，取下腹正中切口，按照全直肠系膜切除术原则游离直肠系膜，直肠系膜的锐性分离在达到肛提肌起始部后即停止，不随缩窄的直肠系膜继续向盆底解剖分离。游离完成后，距肿瘤上缘10～15 cm切断乙状结肠，完成永久性乙状结肠造口，关闭腹腔。（2）会阴手术：患者取俯卧折刀位。缝合肛门，距肛缘1～2 cm做围绕肛门的梭形切口，上至骶尾关节，下至会阴，沿肛门外括约肌皮下部外缘切开，沿脂肪和肌肉分界处向上分离至肛提肌近起点处，离断尾骨和骶前筋膜，进入盆腔。切断肛提肌，外提肿瘤标本，分离前方的前列腺或阴道后壁，离断盆底前方肌肉，对直肠前壁肿瘤，酌情切除部分前列腺或阴道后壁。随后取出标本。（3）重建盆底。应用猪小肠黏膜下层补片重建盆底，使用2-0单股聚丙烯缝线将补片间断或连续缝合于盆壁筋膜和肛提肌断端。上述处理完毕后放置引流管。

1.3.2 引流方法 （1）观察组。会阴切口引流：于骶前间隙放置两根直径为1 cm的硅胶引流管，前端每隔1～2 cm剪一侧孔，共3个。两根引流管分别从会阴部两侧坐骨结节的内侧戳孔引出并固定。缝合盆腔腹膜和会阴切口。术后第1 d，两根引流管均行密闭自然引流；术后第2 d，以2 000 mL生理盐水加16万单位庆大霉素溶液缓慢从一侧引流管滴入，另一侧引流管接负压引流，根据患者切口愈合情况调整灌洗量、滴入速度及停止时间，一般于术后1 w左右停止灌洗及负压引流，继续自然引流，在引流量＜10 mL/d后，拔除引流管。乙状结肠造口引流：观察组同时使用蕈状引流管对乙状结肠造口进行引流，使用大号粗蘑菇头荷包，通过引流管排气、排稀便，从而隔离乙状结肠造口与手术切口。术后约5 d拆开荷包，拔除蕈状引流管，接粪袋。（2）对照组：仅接受会阴切口引流，方案参考观察组。

1.4 观察指标

（1）观察患者院内恢复效果，指标包括进食流质时间、排气时间、排便时间、术后住院时间；（2）随访至患者伤口愈合，观察患者腹部切口及会阴切口愈合效果，伤口愈合效果［6］可分为甲级、乙级和丙级。甲级愈合指愈合优良、无不良反应，乙级愈合指愈合欠佳、愈合处有炎症反应（如红肿、硬结、血肿等，但尚未化脓），丙级愈合指切口化脓、需拆除缝线并敞开伤口进行换药；（3）院内治疗期间并发症发生情况，主要统计感染相关并发症发生情况，包括造口切口感染、手术切口感染、粪水性皮炎等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0处理数据。计量资料采用（xˉ±s）表示，组间比较采用两样本t检验；计数资料采用n或［n(%)］表示，组间比较采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher确切检验法，等级分布资料采用Mann-Whitney U检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组院内恢复效果对比

两组术后进食流质时间、排气时间及排便时间对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05），观察组术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 两组患者腹部切口愈合效果对比

表2 两组院内恢复效果对比（xˉ±s）

观察组腹部切口愈合时间短于对照组，愈合效果好于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

2.3 两组会阴切口愈合效果对比

表3 两组腹部切口愈合效果对比

两组患者会阴切口愈合时间及愈合效果对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两组会阴切口愈合效果对比

2.4 两组术后并发症发生情况对比

观察组造口周围皮肤感染、粪水性皮炎发生率低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表5。

3 讨论

国内直肠癌患者的低位直肠癌发生率较高［7］，ELAPE是治疗低位直肠癌的重要手术方式，随着外科手术技术的不断进步，该术式的安全性不断提高，但术后会阴切口感染、裂开等并发症发生率仍比较高，严重影响患者预后［8］。会阴切口愈合效果差，主要机制在于［9］：术后骶前留有一个较大的骨性腔隙，容易积液、积血，同时术区可通过多个切口与体外相通，感染风险更高。

为提升会阴切口愈合效果，本研究所有患者均利用生物材料进行盆底重建，这有助于填塞盆底组织缺损，从而提升盆底关闭效果，减少会阴部伤口并发症发生风险。丹麦一项研究［10］显示生物材料用于重建盆底，效果较自体臀部筋膜皮瓣更好，能够降低会阴疝等并发症发生风险。但亦有报道［11］显示生物材料可能存在排异反应和长期疼痛的缺点，且可能增加感染风险，在本研究中未出现上述问题，可能与观察时间较短、术后近期干预措施较标准等因素有关。同时，两组患者进一步利用骶前灌洗与负压引流方案强化会阴部切口引流效果。负压引流能够使盆腔内残留组织（包括腹膜、会阴壁、泌尿生殖器官等）向中央靠拢，进一步减少死腔体积，并清除积血渗液［12］，骶前灌洗可以充分清除坏死组织与积液，有利于切口愈合［13］。本研究两组均应用上述措施，会阴切口愈合效果较好，甲级愈合效果超过85%，会阴切口感染等并发症发生率均较低。但本研究对照组腹部切口愈合效果相对较差，造口周围皮肤感染、粪水性皮炎发生率更高，则提示关注患者腹部切口愈合情况有重要意义。而观察组研究结果显示，在乙状结肠造口处放置蕈状引流管能够促进腹部切口愈合，进而减少造口周围皮肤感染、粪水性皮炎发生率。

既往乙状结肠造口处多选择一期开放，而术后早期粪便稀薄、次数较多，可能导致肠内容物流出污染造口本身的接口及腹部切口，同时造口周围皮肤发生粪水性皮炎。基于此，本研究观察组在造口后利用蕈状引流管对乙状结肠造口进行引流，能够有效避免肠内容物渗漏造成的污染，从而降低腹部切口感染风险，与国内报道［14］结论相符。应用蕈状引流管还有助于避免人为的肠梗阻，解决气体、肠液的出路问题，从而保证患者早期进食和肠道功能的恢复效果，但本研究未观察到两组患者进食流质时间、排气时间等指标的差异，主要因对照组术后肠道功能也能够迅速恢复，这可能得益于ELAPE围术期护理技术已较可靠。观察组术后住院时间短于对照组，考虑主要因腹部手术部位感染风险更低、并发症更少。

表5 两组术后并发症发生情况对比［n(%)］

综上所述，在会阴切口引流的基础上对乙状结肠造口进行早期引流，有助于促进低位直肠癌ELAPE术后腹部切口的愈合，减少腹部手术部位感染风险的发生。