中心性肥胖对右下入路腹腔镜右半结肠根治术患者手术相关指标的影响分析

向春华，冯俊，柳万忠

绵阳市中心医院普外科 四川绵阳 621000

腹腔镜根治术是治疗结肠癌的重要方案，能够延长患者生存期，提升其生存质量［1］。右半结肠癌局部解剖结构复杂，根治性腹腔镜切除术难度较大，选择合理的手术路径有助于保证切除效果并减少操作性损伤，但手术路径的选择仍有一定争议［2-3］。部分术者采用以肠系膜上静脉为标记的中间入路方案［4-5］，近期报道［6］显示，以回结肠血管为标记的右下入路较中间入路更具优势，但该研究未能按体型对患者分组进行亚组分析，而体型可能对疾病的发生发展、手术的效果造成一定影响，表现在中心性肥胖是结肠癌的危险因素［7］，同时可能影响腹腔镜手术视野。本文旨在探讨中心性肥胖对右下入路腹腔镜根治性右半结肠切除术手术相关指标的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月至2018年1月于本院接受右下入路腹腔镜根治术治疗的110例右半结肠癌患者临床资料，按是否伴中心性肥胖（男性腰围≥85 cm或女性腰围≥80 cm［8］）分为A组（n=66，不伴中心性肥胖）与B组（n=44，伴中心性肥胖）。两组性别、年龄、术后TNM病理分期（AJCC第7版）［9］、肿瘤分化程度、病理大体分型比较、合并基础疾病（冠心病、糖尿病、高血压病）情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。患者对治疗内容知情同意，本研究已获得医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：诊断明确，病历信息完整。排除标准：（1）术前广泛转移或侵犯邻近器官者；（2）既往腹部手术史；（3）伴肠穿孔等需急诊手术者。

1.3 手术方案

所有患者接受常规术前准备，接受气管插管全身麻醉。术中患者取仰卧位，双腿分开呈“大”字形，头低足高，左倾约10°。于脐下做约12 mm切口，插入12 mm Trocar，常规CO2气腹，并置入腹腔镜，作为观察孔。在左侧麦氏点做主操作孔，在右侧麦氏点做术者辅助操作孔，在右锁骨中线脐上5 cm和脐下2 cm处做助手操作孔。探查腹腔，向右牵引回结肠血管蒂，以回结肠血管位标记，于其下缘水平打开升结肠系膜，进入Toldt’s筋膜间隙，向头侧游离，解剖出十二指肠水平段。于距回结肠血管根部2 cm处，沿回结肠血管向根部解剖，清扫根部淋巴结与脂肪组织，暴露回结肠血管及肠系膜上静脉，于回结肠血管根部5 mm处离断该血管。沿肠系膜上静脉右侧切开升结肠系膜，向头侧解剖，与先前操作中已分离间隙会合，沿途定位肠系膜上血管的右侧分支，依次解剖并离断右结肠血管和中结肠血管右支。至此，右半结肠已游离完毕，最后在中腹部做5 cm切口，置入切口保护器，将游离的肠管拖出，做肠管切除吻合。

1.4 观察指标

观察两组患者手术相关指标，包括操作性损伤情况、术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数、术后肛门排气时间、术后住院时间及术后并发症发生情况，其中术后并发症主要包括切口感染、肠梗阻、吻合口漏、术后出血、肠系膜上静脉及门静脉血栓形成情况等，其中肠系膜上静脉及门静脉血栓形成结合临床表现、CT等检查诊断。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0处理数据。计量资料以（xˉ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以（n）表示，组间比较采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher确切概率检验法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组操作性损伤情况比较

A组1例（1.52%）、B组1例（2.27%）患者发生肠系膜上静脉损伤出血。上述患者均中转开腹手术，进行缝合止血或修补手术，且从后续数据统计中剔除。两组均无输尿管损伤、生殖血管损伤等操作性损伤患者，且无围术期死亡病例。A组与B组操作性损伤发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者手术基本指标比较

A组术中出血量少于B组，手术时间及术后住院时间短于B组，组间比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组淋巴结清扫数目及术后肛门排气时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症发生情况比较

表2 两组手术相关指标比较（xˉ±s）

A、B组中各出现1例切口感染，A组出现3例肠梗阻，B组出现2例肠梗阻，院内观察期间未见吻合口漏、术后出血、肠系膜上静脉及门静脉血栓形成等并发症发生。A组与B组并发症的总发生率比较，差异无统计学意义（校正χ2=0.000，P=1.000）。

3 讨论

结肠癌是消化道常见恶性肿瘤，发病率及死亡率均较高［10］。对右半结肠癌，腹腔镜根治术是其主要治疗方案之一，具有切口小、康复快等优点，且患者中远期预后与开腹手术接近［11］。

针对腹腔镜手术入路及手术路径，目前临床主要采用中间入路法，以肠系膜上静脉为解剖学标志和主线，以Toldt’s筋膜间隙为主要外科平面，该入路方案血管解剖明确，外科平面清晰，有助于充分清扫淋巴结［12］，但对伴中心性肥胖患者，结肠系膜内脂肪过多，会导致肠系膜上静脉显示不佳，解剖肠系膜上静脉期间可能增加其损伤、出血概率，即便能够有效解剖出肠系膜上静脉，寻找Toldt’s筋膜间隙时，较厚的结肠系膜也可能增加十二指肠的损伤风险［13］。以回结肠血管为标记的右下入路方案，可能有助于解决中间入路方案的不足，原因在于［14-15］：（1）右下入路方案不需大量的精细解剖，回结肠血管相对于肠系膜上血管更容易辨认，且包绕回结肠血管的肠系膜活动度较好，钳夹回结肠血管远端即可方便地提起升结肠系膜，从而方便地分离Toldt’s筋膜间隙；（2）这还有助于分辨输尿管、十二指肠等组织，以利于充分游离回结肠血管，显露肠系膜上静脉右侧缘，再沿肠系膜上静脉进行相关分离操作，避免了中间入路时于肠系膜上静脉主干右侧寻找Toldt’s筋膜间隙的不便。对伴中心性肥胖患者，右下入路方案的上述优势可能有助于减少术中操作性损伤风险。本研究结果进一步显示，A组出血量少于B组、手术时间短于B组、术后住院时间短于B组，这说明中心性肥胖仍会影响患者手术效果，考虑因中心性肥胖可能导致肠系膜上血管识别难度增加。但本研究中两组患者操作性损伤及术后并发症均较少，其中A组发生1例肠系膜上静脉损伤出血，其余患者中共4例发生术后并发症；B组发生1例肠系膜上静脉损伤出血，其余患者中共3例发生术后并发症，这提示右半结肠癌患者不论伴中心性肥胖与否，右下入路腹腔镜根治性手术对其均有较高的安全性。

综上所述，对接受右下入路腹腔镜根治术的右半结肠癌患者而言，如果伴有中心性肥胖，则可能导致手术时间延长、增加术中出血量，应予以重视。