单孔胸腔镜解剖性肺段切除术与肺叶切除术对早期非小细胞肺癌近远期疗效分析

盛 誉 潘一平 赵建明 孙 俊

作者单位：浙江省金华广福肿瘤医院胸外科（金华 321000）

肺癌是目前全球患病率及致死率位居首位的一种恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）约占肺癌患者的 80%[1]。对于早期NSCLC临床治疗标准术式为肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫术，但是该手术方式创伤大，对患者肺功能以及免疫功能具有着较高的要求[2]。而解剖性肺段切除能够保留患者更多的肺组织，从而有利于术后肺功能的恢复[3]。传统胸腔镜手术多选用3～4个手术切口，近年来，逐渐开展单孔胸腔镜操作技术，给患者带来的损伤更小。本研究回顾性分析单孔胸腔镜解剖性肺段切除术与肺叶切除术对早期非小细胞肺癌近远期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年3月—2015年2月在浙江金华广福肿瘤医院胸外科采取单孔全胸腔镜治疗的早期非小细胞肺癌患者86例，对患者临床资料进行回顾性分析，患者术后证实均为T1N0期且无胸膜侵犯，平均 Karnofsky评分（91.47±8.32）分，患者术后均未进行放化疗。其中行解剖性肺段切除术患者35例作为观察组、行肺叶切除术患者51例作为对照组。研究经我院伦理委员会审核通过，符合赫尔辛基医学伦理要求，且患者均自愿签署知情同意书。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：（1）非小细胞肺癌诊断标准参照《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》[4]，且患者病理检测确诊为非小细胞肺癌；（2）胸部CT显示肿瘤直径在2cm及以下；（3）CT显示磨玻璃影中性实性成分≥50%；（4）临床分期为T1N0期，临床分期标准参照《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》[4]；（5）Karnofsky 评分>70 分，Karnofsky 评分参照《实用肿瘤学》中相关标准[5]；（6）心、脑、肝、肾等机体功能正常。排除标准：（1）中叶肿瘤；（2）合并严重疾病，无法耐受手术，或有广泛胸膜黏连不适合进行胸腔镜手术患者，或手术中转开胸手术患者；（3）出现周围淋巴结转移以及远处转移患者；（4）影像学检测为中央型肺癌患者；（5）病变距离大血管、支气管以及心脏等不足10mm。

1.3 治疗方法 两组患者均采取双腔气管插管静脉复合全身麻醉，取健侧卧位，在腋前线第4或第5肋间行一长约3.5～4.5cm的切口，置入30°电视胸腔镜，观察是否存在广泛胸膜黏连。术中肋骨撑开器，胸腔镜以及手术器械均由此单孔进出。观察组：探查病灶部位，并明确病灶所在肺段，将目标肺段动静脉及其段支气管暴露，将暴露肺段的动静脉及其支气管离断。使用胸腔镜直线切割缝合器对切除段建间裂进行处理，若未进行锲形切除，则将切除的肺段进行术中病理检查。若检查显示为恶性结节且分期靠前，或病理分期偏晚但患者基础情况不耐受肺叶切除，则行第12、13组淋巴结采用并行术中病理检查。若淋巴结未见肿瘤转移，则行肺段切除联合纵膈淋巴结清扫术，术中对目标肺段动静脉及其属支应注意分辨清楚，将需要离断的血管和支气管进行解剖游离。以直线切割器或丝线结扎联合超声刀方式离断目标血管，目标肺段支气管以及段间裂使用直线切割缝合器进行离断。对照组：对病灶部位进行探查，将病灶所在肺叶动静脉及其叶支气管游离并暴露，使用直线切割缝合器离断目标血管及支气管，将病灶所在肺叶切除，若未行锲形切除，则将切除的肺叶进行术中病理检查。若病理检查显示为恶性结节，则行肺叶切除联合纵膈淋巴结清扫术，使用直线切割缝合器离断目标肺叶动静脉，对于发育不良的肺叶间裂使用直线切割器或超声刀进行离断。

术后对患者进行随访，随访截止日期为2018年3月31日，记录患者术后复发情况。

1.4 观察指标 （1）对比分析两组患者住院期间相关指标，包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用以及术后并发症；（2）对比分析两组患者术后1年肺功能指标减少比率，包括用力肺活量（FVC）、一秒用力呼气容积（FEV1）以及每分钟最大通气量（MVV）；（3）术后随访记录患者局部复发情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS22.0统计软件进行处理数据，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义；采用Kaplan-Meier法绘制两组患者术后无进展生存时间，采用Long-rank test分析曲线差异。

2 结果

2.1 两者患者一般资料比较 经比较，两组患者各临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组单孔胸腔镜手术患者资料比较

2.2 两组患者住院期间相关指标比较 观察组患者手术时间较对照组明显延长（P＜0.05），术后住院时间较对照组缩短（P＜0.05），术后并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），两组术中出血量及住院费用差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组患者术后1年肺功能指标减少比率比较观察组患者术后1年肺功能指标下降较对照组更明显（P＜0.05），见表3。

表2 两组单孔胸腔镜手术患者住院期间相关指标比较（±s）

表2 两组单孔胸腔镜手术患者住院期间相关指标比较（±s）

组别观察组对照组t/χ2 值P值例数35 51--手术时间（min）134.28±23.41 115.63±27.39 3.287 0.001术中出血量（mL）129.85±32.73 119.27±31.45 1.508 0.135术后住院时间（d）7.85±1.53 8.79±1.02 3.421 0.001住院费用（万元）5.02±0.53 5.16±0.66 1.044 0.299并发症[例（%）]3（8.57）13（25.49）3.923 0.048

表3 两组单孔胸腔镜手术患者术后1年肺功能指标比较（%，±s）

表3 两组单孔胸腔镜手术患者术后1年肺功能指标比较（%，±s）

组别观察组对照组t/χ2 值P值例数35 51--FVC 7.84±0.92 12.53±1.45 16.923 0.000 FEV1 8.03±0.67 10.97±1.22 12.963 0.000 MVV 7.95±0.77 9.32±0.84 7.683 0.000

2.4 两组患者无进展生存时间比较 两组患者术后3年随访无进展生存时间差异无统计学意义（χ2=0.401，P＞0.05），见图1。

3 讨论

近年来，随着低剂量螺旋CT在胸部体检中的广泛普及，肺部小结节发现数升高，而在这些肺部小结节中，部分属于早期肺癌患者[6]。对于CT怀疑早期肺癌患者，目前建议采取手术治疗，胸腔镜肺叶切除术是目前治疗早期非小细胞肺癌患者的常用手术方式[7]。随着手术器械的不断发展以及手术技巧的不断提高，单孔胸腔镜手术成为了可能，同时国内外部分学者开始尝试采取单孔胸腔镜解剖性肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌[8]。单孔胸腔镜解剖性肺段切除术指的是在单孔胸腔镜操作下，将要切除的肺段支气管以及血管解剖出来进行单独的处理，最后再对肺段边界进行处理的一种手术方式[9]。

图1 两组单孔胸腔镜手术患者无进展生存分析

本组资料显示，观察组患者手术时间明显长于对照组（P＜0.05），但观察组患者术后住院时间以及术后并发症明显低于对照组（P＜0.05），两组术中出血量及住院费用差异无统计意义（P＞0.05）。与相关报道结果相似，解剖性肺段切除术与肺叶切除术相比较，其手术操作更加复杂，由于肺段血管之间的变异以及段与段之间无明显断裂，因此对于肺段血管解剖更加困难，手术操作复杂同时对术者技术的要求更高，术中对切除肺段边界的确定是手术的关键[10]。而在肺叶切除术中，由于存在肺裂，对于肺叶边缘的确定较为容易。因此解剖性肺段切除术与肺叶切除术比较，其手术时间更长[11]。而由于解剖性肺段切除术保留肺组织较多，术后肺组织容易复张，因此患者术后恢复快，术后并发症发生率更低，术后住院时间更短，患者术后并发症发生率主要包括肺部感染、漏气、心律失常以及肺不张等[12]。

比较两组患者术后1年肺功能下降情况，结果显示，观察组患者术后1年肺功能指标下降比率低于对照组（P＜0.05）。表明胸腔镜肺段切除术在对患者肺功能保护方面更优，而对患者肺功能保护对于老年患者或合并慢性支气管肿的患者更为重要，有助于此类患者生活质量的提高[13]。分析两组患者术后随访无进展生存时间，结果显示，两组患者术后随访无进展生存时间差异无统计学意义（P＞0.05）。提示两种手术方式对患者术后远期疗效无明显差异。

综上所述，单孔胸腔镜解剖性肺段切除术与肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌比较，手术更为复杂，但患者术后恢复快、并发症少，且两种手术方式对患者术后远期无进展生存时间无影响。