新医改形势下的医联体建设探讨

郝庆美

[摘要] 该文以多种形式的医联体建设为主体，以山东省阶段性医联体建设情况为实例，在对国内医联体现状进行分析的基础上，围绕新医改形势下基层医疗卫生机构在医疗技术、服务管理等方面面临的困境，阐述了不同区域、不同條件、不同性质的医疗机构如何推进多样化合作，推动医疗改革向纵深发展，在最大程度上解决老百姓、党和政府关心的医疗民生问题。

[关键词] 新医改;基层医疗;医联体建设

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）01（a）-0071-03

自2009年开启医改以来，促使医保体系不断完善，医保面在扩大，走向全民医保，尤其是基层人员素质不断提高，资源逐步增加，总体服务能力性提升，但是医疗公共卫生服务供给侧结构性问题仍旧突出，基本医疗卫生服务体系的建立与完善仍然面临严峻挑战，基层服务进一步增强仍然是当前及今后一段时期的重要任务[1]。问题主要体现在：我国整体医疗资源供给不足、分层不合理、分布纵向和横向与人口分布不相符，特别是基层医疗全科服务人才缺乏，制约了医疗服务的提升;人民日益增长的多样化医疗需求与多层次医疗资源配置不均衡间的矛盾比较突出，优质医疗资源主要集中在大城市大医院，基层医疗卫生机构优质资源匮乏，基层医疗服务能力尚不能满足群众日益激增的预防、治疗和康复、护理等服务需求。这些问题的存在，不利于从根本上解决“看病难，看病贵”问题。

医联体是卫生资源共享、引导患者有序就医，解决“看病难”问题的全新改革探索[2]发展医联体建设是当前的医疗改革国策之一，是国家和社会在医疗体系内部已经进行了诸多探索后，形成相对比较成熟的应对措施，为了系统应对我国医疗资源的短缺、药品价格虚高造成的医疗费用膨胀，以缓和患者资源无法整合的问题建立的医联体模式能够相对有效地改善现状[3]。

通过医联体建设，可以有效解决城市公立医疗机构高端医疗人才越聚越多、医疗技术水平越高越强、医院规模越做越大、基层医疗机构弱者越来越弱、老百姓就医越来越难的医疗服务“马太效应”问题。在整个医疗体系之中，目前处于劣势的明显是基层医疗机构，如何破解这一难题，让基层医疗机构“强”起来，从人才、医疗技术、医疗服务、医疗管理等方面能够被老百姓认可与接受，推进医联体建设无疑是当前一种相对有效的途径[4]。

1  我国医疗联合体建设现状及类型

目前，我国医联体主要有4种组织模式。

1.1  医联体

是指城市中开展医联体建设的主要模式。目前主要为“321”或“3X”两类模式。以上两类医联体模式主要是由城市三级医院为龙头，辐射到基层各类医疗机构为主。这类医联体依据区域内各医疗机构的紧密程度又分为三类：技术协作联盟松散型、医疗服务集团及二者兼有的混合型医院联合体的紧密型。松散型注重医院之间技术支持;紧密型如山东省立医院集团和齐鲁医院集团均以资产和管理为纽带;二者兼有的混合型医院联合体如山东省千佛山医院97家松散型合作医院和6家集团医院;安徽医科大学第二附属医院（医院托管或科室托管或专科协作组等混合模式）。随着医联体建设的不断推进，目前大部分医联体趋向于混合型发展。紧密型的模式是通过统一管理模式，形成的共同体。以上两种均是以提高基层医疗服务能力为目的。

1.2  医共体

主要是面向二级医院开展医联体建设的主要模式。探索以“县医院为主导，乡镇为关联节点，村卫生室为基础”的县乡村辐射模式，充分发挥县级技术主导作用，形成三级阶梯式的医疗服务体系。其中以安徽省为代表，主要是以医保支付制度改革为抓手，倒逼医共体内各医疗机构主动控制不合理医疗费用，综合推进药品流通体制改革。天长市县域医共体内医保实行总额预付制，超支不补，结余留用，且结余在牵头县医院、辖区内乡镇卫生院和村卫生室之间按6：3：1比例分配，即以资源利益共享机制为基础的医共体，各级医疗机构间的关系更加密切关联。

1.3  专科联盟

主要是区域内或跨区域以专科协作为纽带形成的联合体，使技术力量得到高度融合，使特色救治能力得到提高。以北京市儿童医院的儿科专科联盟、天津市胸科医院的胸痛中心专科联盟等均是以区域性专科龙头为牵头单位，通过对联盟单位进行人员培训、疑难重症的会诊、对口支援、上下医生互联互通（下级到上级医院进修，上级派驻下级医院坐诊）等多种渠道方式强化专科联盟建设。

1.4  远程医疗协作网

在我国，优质医疗资源不仅是现在，在将来很长一段时间内都将持续短缺与不平衡。对基层特别是相对偏远医疗机构进行帮扶，由于病源种类特别是急危重症患者较少的情况下，单纯依靠上级医疗机构下派高水平医务人员，无疑是另外一种优质医疗资源的浪费[5]。远程医疗协作网在一定意义上解决了这类优质医疗资源短缺与不平衡的问题其中以中日友好医院远程医疗协作网为例。中日友好医院自1998年开始探索开展远程医疗工作，2012年被国家卫生计委确定为“卫生部远程医疗管理培训中心”[6]。目的利用网络形成国家级-省级-基层医疗机构的三级纵向医疗会诊系统。

2  山东省现阶段医联体建设中取得的成效及存在的问题

2.1  现阶段医联体建设中取得的主要成效

在各级政府主导下，通过规范、有序开展医联体建设，使各级医疗卫生服务机构服务技术、资源整合共享、患者双向转诊“三个通道”，实现了优质资源、大医院普通门诊患者“两个下沉”，明显提升了基层医疗服务水平，助推分级诊疗制度建设。目前，全省组建各种模式医联体800余家，全省126家三级公立医院（含综合、中医、专科及妇幼保健机构）已启动医疗联合体建设工作，占全部三级公立医院的84.6%。具体工作模式上，结合区域医疗资源结构布局和城乡实际，主要形成了4种模式。

2.1.1 以城市为中心的医联体  如省立医院牵头组建山东省立医院集团，涵盖妇产、眼耳鼻喉、医学影像等专业机构，辐射济南市市中区医院、槐荫区医院及东营、菏泽等地，建立集团化医联体工作模式。山东省千佛山医院签约97家合作医院，覆盖全省16个市，把省级大医院的优质医疗服务送到百姓“家门口”。省交通医院（省立三院）与济南市天桥区医院构建紧密型医疗集团，在健全学科的基础上，重点扶持康复、老年、儿童保健等特色学科，打通从基层社区、二级医院、三级医院就诊的通道。

2.1.2 以县域内的医共体  整合统筹县域内医疗总资源，形成县乡一体化管理与乡村一体化管理有效衔接，重点是县级或二级医院龙头作用，提升本县内医疗服务能力整体水平，构建该区县域医疗服务体系。

2.1.3 跨区域建立专科联盟  以提升救治能力为导向，以规范化诊疗行为为依托，以专科协作为纽带组建区域专科联盟，进一步发挥国家、省级临床重点专科、省级重点专病专科医院机构优质资源的作用。

2.2  医联建设中存在的主要问题

医联体建设对于优化医疗资源布局，推进分级诊疗具有重要意义，但受体制机制及基层服务能力薄弱等因素影响，医联体建设也面临一定制约因素。

2.2.1 基层医疗卫生机构服务水平需要提升  当前，基层医疗卫生机构尤其是乡镇卫生院医疗服务能力薄弱成为影响基层首诊、患者下转的突出制约因素。受人才吸引力弱、培养周期长等因素影响，基层医疗服务能力提升工作任重道远。

2.2.2 医联体建设的长效机制还需进一步探索  “信念得以长远，利益得以凝聚”。各级医疗机构之间的不同协作模式，在保持公益性的前提下，无疑经济利益的平衡与分配是各类医疗联合体能否做实做长久的关键所在。当前，多数医联体是基于对口支援、技术合作的松散型医联体，其运行发展的积极性、主动性有限，难以形成长效机制。尤其是在分级诊疗的总体要求下，医联体内缺乏有效的利益分配机制和协同管理机制，医联体发展的长效性和整体性还需在体制机制上进一步完善、保障。大型医院主动下转病人的激励、约束机制不足，尚未形成有效的医联体共享、共赢机制。

2.2.3 宣传引导有待进一步加强  一方面，缺乏有效的群众就医教育，患者对疾病诊疗自身规律的认识不充分，不能科学、有序地进行就医。另一方面，宣传力度有限，人民医改的目的不是很明白，对医联体、分级诊疗的目的意义不全了解，对具体操作流程、医保政策知晓率低，一定程度上影响了群众就医习惯转变。

3  推进医联体建设的目标及措施

3.1  醫疗联合体建设目标

①有效增强基层医疗服务水平。医联体的建设，充分发挥大医院的技术等资源的能动作用，实现医疗资源下沉的目标。②形成医疗机构之间的分工协作机制。通过组建医联体，对区域内现有医疗资源进行整合和机构调整，建立不同级别医疗机构的分工协作、指导管理、权责清晰的关系。③实现双向转诊模式[6]。鼓励小病、慢性病在基层解决，大病、难治性疾病、重病向上转诊，三级医院的小病慢病向基层服务机构转诊，有利于为患者解决费用、缩短服务时间。

3.2  医疗联合体建设的措施

3.2.1 坚持公益，明确权责  研究制定《山东省分级诊疗双向转诊服务指导原则（试行）》，明确各级医疗机构功能定位、转诊原则和转诊要求，以向下转诊为重点，有序推进医联体内双向转诊、开通转诊绿色通道、预留住院床位及门诊号源、明确管理部门等措施，建立医联体内双向转诊机制，对转诊患者提供三优服务。重视家庭医生签约服务与医联体建设、推进分级诊疗等工作的衔接统筹，鼓励医联体内加快推进家庭医生签约服务。

3.2.2 坚持问题导向，创新机制  医改新阶段医联体建设重点解决推进分级诊疗存在的问题，以管理、技术、人才、信息等为切入点，充分发挥政府的主导作用，市场机制参与的社会办医作用，推进医疗资源整合共享。本着方便群众就医，改革循序渐进的原则，逐步推进慢病在使基层医疗服务机构得到救治。

建立医联体内人员柔性流动、双向交流渠道，上级医院下派医务人员纳入城市医师下乡管理，落实职称评聘鼓励政策。鼓励医联体牵头医院建立区域性病理诊断、影像检查、医学检验机构，实行集中消毒供应。开展检验检查结果共享互认，实施全省临床检验结果“一单通”，互认医疗机构达到600余家，认可项目10项。

山东省出台《关于规范医疗联合体建设的指导意见》，积极探索建立基于医联体的打包支付方式，引导医联体内部形成顺畅的转诊机制。对医联体内符合规定的双向转诊患者，简化医保转诊、报销手续，连续计算起付线。探索以医联体统一联合模式，按相关规定与入围企业进行价格谈判，确定采购产品、价格。建立完善药品供应保障工作机制，将国家基本药物和省增补基本药物新一轮采购结果全部下沉，提升基层医疗卫生机构用药可及性，保障上下转诊用药衔接。

3.2.3 坚持全盘布局，自愿选择原则  医疗机构在政府的指导下通过自愿结合、双向选择的方式组建医联体。强化卫生计生行政部门在规划、服务和监管等方面的责任，统筹规划，推进医联体建设。支持和指导已自愿组建的医联体发展，鼓励非公立的社会医疗机构积极参与医联体建设大局中。牢牢把握医联体建设的公益性质，以满足群众健康需求、实现基本医疗卫生服务公平可及为导向，不以分割医疗市场为目的，努力减轻人民群众医药费用负担，更好地满足人民群众多样化的医疗服务需求。

[参考文献]

[1]  国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）.

[2]  王成.构建以制度建设为核心的医联体管理体系[J].卫生经济研究，2016，6（353）：17-19.

[3]  黄子忠.医联体模式及其发展研究[J].中国保健营养，2017， 27（10）：123-124.

[4]  李飒，郭航远.医联体及其资源共享模式探讨[J].医院管理论坛，2015，32（5）：13-14.

[5]  许树强.将建立国家级远程医学中心提上议程_视康远程医学，《http：//blog.sina.com》，2013.

[6]  王志博，王九生.远程医疗主要功能及发展战略前瞻[J].中国卫生信息管理，2012，9（6）：32-34，40.

（收稿日期：2018-10-08）