早期应用淋巴引流结合持续被动活动对膝关节周围骨折术后康复的影响

李贞晶，孟宪忠，瞿昱，任敏，庄燕，蒋琳玲，周文萍

膝关节周围骨折作为临床常见的骨折类型，主要包括股骨远端骨折、胫骨平台骨折及髌骨骨折，多采用患膝切开复位内固定术治疗[1]，但因术后患肢血液循环减慢、淋巴回流不畅及组织纤维化粘连等因素，常导致膝关节肿胀、活动受限、肌肉韧带挛缩等一系列影响膝关节功能康复的问题[2]，本研究旨在探索有效改善术后膝关节功能的康复治疗方法，在膝关节周围骨折术后早期介入应用淋巴引流手法(manual lymphatic drainage,MLD)结合持续被动活动(continuous passive motion,CPM)，以改善术后膝关节肿胀、活动受限，疗效良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～2018年1月于上海健康医学院附属浦东新区人民医院康复医学科进行康复治疗的41例膝关节周围骨折术后患者。所有病例选择均为单一闭合骨折，均已采用患膝切开复位内固定术治疗。纳入标准：膝关节周围骨折术后膝关节活动受限、下肢肿胀者；术后病程24h～10d；年龄≤60岁；自愿接受治疗并签署知情同意书者。排除标准：术口感染者；深静脉血栓患者；合并心肝肾等重要脏器功能衰竭等重症患者。41例患者随机分成观察组和对照组，2组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 2组均予常规康复治疗，观察组在此基础上增加淋巴引流手法及CPM治疗，具体方案如下。常规康复治疗包括：①关节松动训练。②肌力训练，包括等长肌肉收缩、直腿抬高训练、坐位伸屈膝肌力训练、抗阻肌力训练等。手法治疗应循序渐进，训练力度以患者耐受为宜。以上康复治疗每日2次，每次60min，治疗4周。③冰敷。采取韧带伸展位冰敷，每次10min，每日1次，治疗1周。淋巴引流手法：参照Joachim[3]的操作方法，患者仰卧位，抬高患肢，嘱缓慢腹式呼吸，呼气时给予轻度腹腔压力；以轻手法压触并圆形运动刺激浅表腹股沟淋巴结；再以轻手法从近端组织处逐渐向远端螺旋式前进移动到膝关节周围区域，触及浅表淋巴结后再返回近端，同时嘱踝关节做交替背屈、跖屈动作促进下肢淋巴管运输淋巴液；上述手法重复3～4次。在淋巴引流手法完成后，嘱病人按节奏轻摆肢体，以加强淋巴引流效果。淋巴引流手法治疗时注意以轻度手法触压皮肤并在触及皮下组织后缓慢释放压力。治疗每日2次，每次30min，治疗4周。CPM治疗：根据患者患肢长度调节CPM 机，固定患肢于支架上，置踝关节背伸90°位，嘱肌肉放松。起始角度0～30°，每日逐渐增加5～10°[4]，以达到患者最大耐受度为宜。每日2次，每次60min，治疗4周。

1.3 评定方法 治疗前及治疗4周后由同一名主管治疗师对2组患者进行评定并记录。①采用周径法测量治疗前后患肢膝关节周径[5]。②关节活动范围评定(range of motion,ROM)。③Lysholm 膝关节功能评分(Lysholm knee score scale，LKSS)[6-7]，包括8项内容：跛行(5分)、需要支持(5分)、绞锁(15分)、不稳定(25分)、疼痛(25分)、肿胀(10分)、上下楼(10分)和下蹲(5分),满分100分。

2 结果

治疗4周后，2组膝关节周径评分较治疗前均降低(P<0.01)，其中观察组降低更明显(P<0.01)；2组ROM、LKSS评分较治疗前均提高(P<0.01)，其中观察组提高更明显(P<0.01)。见表2。

表2 2组治疗前后膝关节周径、ROM、LKSS评分比较 ±s

与治疗前比较，aP<0.01，bP<0.05；与对照组比较，cP<0.01

3 讨论

膝关节周围骨折术后，创伤引起机体的一系列应激反应，大量血浆蛋白释放，淋巴系统参与吸收血浆蛋白进入循环系统，当血浆蛋白量超过淋巴系统功能性传输负荷容量时，过剩的血浆蛋白将停滞在间质组织引起水肿[8-9]。同时，手术后局部缺血，周围组织营养流失，软组织纤维化、炎症反应发生等因素导致膝关节肿胀、活动受限、肌肉韧带挛缩[10-11]，进而影响膝关节功能康复，为膝关节周围骨折术后康复的难点。

MLD兴起于欧洲康复医学，临床通常用于减轻水肿并改善术后早期疼痛和关节活动度。MLD通过沿淋巴通路的轻手法治疗刺激淋巴循环，促进淋巴管内液体回流速度，优化淋巴系统，使淋巴液近端通道保持畅通，并在水肿区域建立新的淋巴传输通路[12-13]，以此达到减轻局部水肿的目的。Pichonnaz等[14]研究表明认为MLD可以促进血液循环，刺激其他组织液的流动，减少局部炎症反应，软化组织，对膝关节主动、被动活动度的改善都有积极意义。淋巴引流手法在操作时强调手法轻柔平滑，推动皮肤时避免出现皮肤皱褶。手法操作时先刺激淋巴结，压触淋巴结时适当增加手法压力，而后沿淋巴流动方向呈螺旋式前进，促进淋巴液回流。

CPM作为现代康复医学的关节康复技术，可以模拟患肢关节的自然运动，临床广泛应用于上下肢关节术后伸屈功能的康复，有研究表明术后早期介入康复治疗对膝关节功能的康复有积极意义[15]，也有文献认为关节置换术、骨折和韧带损伤后早期使用CPM 能更快促进康复进程[16]。

本研究于膝关节周围骨折术后早期介入淋巴引流手法结合CPM治疗，观察对术后膝关节功能恢复的影响。结果表明，淋巴引流手法结合CPM的治疗方法对膝关节周围骨折术后早期膝关节肿胀程度、膝关节活动度及膝关节功能都有明显改善，值得临床推广。淋巴引流手法在膝关节术后康复的应用尚未在国内广泛推广，我们尝试汲取国外有效的治疗方法融入现有治疗方法中，并研讨其疗效，为膝关节术后康复探索新的有效的治疗方案，但因临床工作所限，本研究存在设置病例数较少等问题，需在以后的研究工作中进一步完善。