临床N0期非小细胞肺癌病人术后病理检查为N1-2期淋巴结转移的相关因素分析

江万仓

作者单位：三门峡市中心医院呼吸重症监护病区，河南 三门峡 472000

肺癌是临床常见的恶性肿瘤之一，全国肿瘤登记中心调查显示，中国2015年估计有4 292 000例癌症新发病例，其中肺癌新发病例均位于男性和女性恶性肿瘤新发病例的第2位，病死率均位于第1位[1]。肺癌病人中，75%～80%为非小细胞肺癌(NSCLC)，根治术是临床治疗早期NSCLC的重要手段，但淋巴结转移是导致术后复发、预后不良的重要影响因素。临床认为，可行根治手术的早期NSCLC病人，清扫转移淋巴结对提高病人总生存率和无病生存率起重要作用[2]。临床Ⅰ期肺癌总体分析结果显示，手术中行系统性淋巴结清扫对总体生存有益[3]，然而，孤立性肺结节、磨玻璃结节等<2 cm的结节，临床分期多为T1aN0M0，无淋巴结转移，但对于该类病人是否一定需要行系统性纵隔淋巴结清扫尚存在争议。本研究分析T1aN0M0期NSCLC病人术后病理诊断为N1-2期淋巴结转移情况，并分析相关危险因素，为临床N0期NSCLC病人确定治疗方案提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2011年1月至2017年12月三门峡市中心医院行手术治疗的T1aN0M0期NSCLC病人270例作为研究对象，纳入标准：经手术病理证实为NSCLC；均行解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫(左侧清扫5、6、7、8、9组淋巴结，右侧清扫2、3、4、7、8、9组淋巴结)；术前B超、CT、MRI等影像学检查均未发现同侧器官、肺门、肺内、纵隔、隆突、锁骨等部位有淋巴结转移，术前未行有创性的淋巴结检查；术前均行增强胸部CT、头颅CT、腹部B超、全身骨同位素扫描排除淋巴结转移、远处转移；病例资料完整。排除标准：术后未行放化疗治疗；术前已确定存在淋巴结转移。病人或其家属知情同意。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法收集病人的临床资料，包括性别、年龄、吸烟状况、肿瘤大小、肿瘤病理学、肿瘤位置、术后病理诊断为淋巴结转移情况。

1.3 统计学方法采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析。观测资料主要是计数资料，用例(%)表示，组间比较采用χ2检验。N1-2期淋巴结转移危险因素采用非条件logistic回归分析。P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病理淋巴结转移情况270例病人中，术后病理证实，32例出现淋巴结转移，占11.85%，其中22例出现N1期淋巴结转移，占8.15%，25例出现N2期淋巴结转移，占9.26%，其中15例同时出现N1、N2期淋巴结转移，占5.56%；其余238例术后病理证实为N0期，占88.15%。

2.2 N1-2期淋巴结转移单因素分析性别、年龄及吸烟与N1-2期淋巴结转移情况无统计学关联(P>0.05)，肿瘤长径、病理分型为、癌胚胎抗原(CEA)肿瘤部位、病变位置与N1-2期淋巴结转移差异有统计学关联P<0.05)，见表1。

2.3 N1-2期淋巴结转移的多因素logistic回归分析将术后病理诊断N1-2期淋巴结转移结果作为因变量(赋值1=转移，0=否)，将上述单因素分析有统计学意义项(肿瘤长径、病理分型、CEA、肿瘤部位、病变位置)作为自变量纳入logistic回归模型，并采用后退法进行自变量的选择和剔除(α退出=0.05)。结果显示肿瘤直径1～2 cm、IMPC、CEA>5 μg/L水平是临床N0期NSCLC病人术后病理检查为N1-2期淋巴结转移的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

3 讨论

淋巴结状态是影响NSCLC病人预后的重要因素，国际肺癌研究学会指出，术后病理N0期的病人5年生存率为56%，而N1期病人5年生存率仅为38%[4]。早期肺癌手术病人行系统性淋巴结清扫对提高总生存率和无病生存率有重要意义。目前，肺叶为主的切除治疗肺癌原发灶的争议较少，但对于T1a期很难明确淋巴结受累情况，手术过程中淋巴结清扫方式及范围一直以来都存在争议。

表1 T1aN0M0期NSCLC病人270例N1-2期淋巴结转移单因素分析/例(%)

表2 T1aN0M0期NSCLC病人270例N1-2期淋巴结转移的多因素logistic回归分析

本研究中，T1aN0M0期NSCLC病人术后病理证实出现N1-2期淋巴结转移的概率为11.85%，略高于国内报道的4%～10%[5]，臧若川等[6]研究报道，直径≤2 cm的NSCLC病人均清扫3组淋巴结(≥10枚)，术后病理检查发现，术前隐匿性淋巴结转移率为5.98%，而本研究淋巴结系统性淋巴结清扫包括左侧清扫5、6、7、8、9组淋巴结，右侧清扫2、3、4、7、8、9组淋巴结，故本研究T1aN0M0期NSCLC病人术后病理证实出现淋巴结转移较高可能与术中行淋巴结清扫的广泛性和彻底性有关。对N1-2期淋巴结转移危险因素行的多因素logistic回归分析，结果显示肿瘤直径1～2 cm、IMPC、CEA>5 μg/L是临床N0期NSCLC病人临床病例检查为N1-2期淋巴结转移的独立危险因素。

肿瘤大小与淋巴结转移密切相关，但关于T1aN0M0期NSCLC病人肿瘤大小与淋巴结转移的是否有关尚存在争议。章智荣等[7]关于临床Ⅰ期NSCLC淋巴结转移规律的研究中，以行系统性淋巴结清扫术的临床Ⅰ期NSCLC病人作为研究对象，发现直径≤1 cm的病人与直径1～2 cm病人淋巴结转移率比较差异无统计学意义；龚麒麟等[8]指出，肿瘤大小与早期舌鳞状细胞癌颈隐匿性淋巴结转移统计学关联，本研究与其结果一致。

IMPC是2011年新腺癌分类标准中浸润性腺癌的一种亚型，多存在早期转移。周礼馨等[9]分析T1aN0M0期肺癌术后复发的危险因素，发现IMPC术后复发的高于鳞腺癌；Nitadori等[10]研究报道，对于仅接受局限性切除术的乳头状成分≥5%乳腺癌病人来说，术后复发率相对较高；Russell等[11]研究指出IMPC病人N2期淋巴结转移率高于以实性为主的腺癌。可见，IMPC患N1-2淋巴结转移更高，可能与该类肿瘤较强的局部浸润和转移潜能有关。

CEA是一种广泛应用于临床的肿瘤标志物，最初发现于结肠癌，后发现在肺癌、食道癌、结肠癌、宫颈癌等均呈高表达。本组研究中，临床N0期NSCLC病人CEA水平≥5 μg/L的概率为18.49%低于N1-2期NSCLC病人的46.87%，差异有统计学意义(P<0.05)，且多因素logistic回归显示，CEA水平≥5 μg/L是N1-2期淋巴结转移的独立危险因素之一，可见CEA水平与临床N0期NSCLC病人发生N1-2期淋巴结转移有关。多项研究结果表明，恶性肿瘤病人CEA水平升高往往提示预后更差[13-14]。赵彦等[15]指出，CEA水平可作为预测食管癌淋巴结的重要指标之一。多项研究结果表明，恶性肿瘤病人CEA水平升高往往提示存在淋巴结转移，预后更差[12-13]。赵彦等[14]指出，CEA水平可作为预测食管癌淋巴结转移的重要指标之一。

综上所述，T1aN0M0期NSCLC病人中，11.85%的病人术后病理证实存在N1-2期淋巴结转移，其中肿瘤直径1～2 cm、IMPC、CEA>5 μg/L水平是影响临床N0期NSCLC病人术后病理检查为N1-2期淋巴结转移的独立危险因素。不足之处：纳入样本量较少，且为回顾性分析，可能造成研究结果偏倚，有待进行大范围、前瞻性、多中心研究，进一步证实该结果。