分娩方式对剖宫产术后再次妊娠结局的影响

李少梅，张艳，何中慧

作者单位：1贵港市妇幼保健院妇产科，广西 贵港 537100；2广西医科大学第一附属医院妇产科，广西 南宁 530021

既往有剖宫产手术史的女性子宫遗留的瘢痕组织使其在再次怀孕后易发生瘢痕处异位妊娠，随着妊娠期推进、孕囊长大易发生子宫破裂。近年来随着剖宫产手术技术、胎儿子宫内监护技术的不断完善，瘢痕子宫再次妊娠的安全性得到较大的提升，但产妇产程停滞、胎儿窘迫、先兆性子宫破裂的风险仍然大于非瘢痕子宫妊娠者，部分产妇会因惧怕子宫破裂或无法耐受疼痛而强烈要求行剖宫产手术，因此临床上一度曾经将瘢痕子宫作为剖宫产手术的明确指征[1]。随着国家二孩政策的全面开放，剖宫产术后再次妊娠的数量逐渐增加。二次剖宫产手术创伤大，有学者提出，在准确评估产妇全身状况后行阴道试产有助于减少创伤，但对其适应证和妊娠结局尚存在着争议[2]。本研究探讨了不同分娩方式对剖宫产术后再次妊娠时妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年2月至2017年2月贵港市妇幼保健院收治的341例剖宫产术后再次妊娠产妇，年龄范围为24～41岁，平均年龄(28.94±5.22)岁；孕周范围为34～42周，平均孕周(37.86±9.55)周；剖宫产史1～3次，平均(1.24±0.73)次。纳入标准：(1)无妊娠并发症；(2)孕周≥34周；(3)产妇及家属知情同意并签署同意书。排除标准：(1)术中同时行子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剔除术等者；(2)合并有妊娠并发症者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 分娩方式选择准确评估孕产妇全身状况进行，询问是否仍然存在前次剖宫产手术指征、术中是否有大出血、术后切口是否发生感染或愈合不良等状况及本次妊娠情况等。测量身高、体质量、检测心、肝、肾功能、超声检查子宫瘢痕处情况，估算胎儿大小。

阴道试产选择要点：与上次剖宫产相距超过2年；前次为子宫下段横切口型剖宫产；术后未发生切口撕裂、无切口感染、愈合不良及产后出血等状况；不存在前次剖宫产手术指征；超声显示子宫前壁下段肌壁完整无菲薄、缺损，子宫肌层瘢痕组织厚度大于4 mm；宫颈成熟度好，骨盆各径线正常；无头盆不称；产前估计胎儿体质量小于3 800 g。

存在以下情况的孕产妇建议选择再次剖宫产：既往有2 次以上剖宫产手术史；本次妊娠距离前次剖宫产时间不足2 年；前次剖宫产切口为子宫下段纵切口；前次剖宫产术后发生切口感染、愈合不良、产后出血；前次剖宫产指征仍然存在；超声检查提示胎盘附着于子宫瘢痕处，子宫前壁下段菲薄，子宫肌层瘢痕处厚度不足4 mm；宫颈成熟度差，头盆不称；产前估计胎儿体质量超过3 800 g。

本研究确保具备对孕产妇和围产儿进行监护的条件，产程中遇到异常情况时能够迅速改行剖宫产。分娩方式的选择以孕产妇实际条件为基础，在与孕产妇及其家属沟通后，由其自愿选择。

1.3 产程处理选择阴道试产者在产前进行健康教育，指导其在产程中放松精神，进食高热量食物。在第一产程中密切观察生命体征、子宫收缩的情况，询问子宫下段有无压痛，严密监测胎心率，对宫口扩张3 cm、胎头位于坐骨棘上方1 cm处者给予人工破膜，观察羊水、胎心变化。宫口扩张≤4 cm时给予地西泮10 mg静脉注射。第二产程采用胎头吸引、产钳助产，避免施加腹压。胎儿娩出后立即静脉滴注缩宫素，胎盘娩出后探查宫腔，特别注意瘢痕部位是否完整，以便及时发现子宫破裂。出现胎儿窘迫、先兆性子宫破裂时，迅速转剖宫产手术。

1.4 观察指标分娩后24 h病人阴道出血量、子宫破裂、产褥感染等情况；出生后5 min采用Apgar评分标准对皮肤、心率、呼吸、肌张力、弹足底或插鼻反应等5项进行评价，每项目0～2分，总分为10分，8分及以上为正常，4～7分为轻度窒息，<4分为重度窒息。

2 结果

2.1 分娩方式情况再次妊娠选择剖宫产231例，经阴道试产110例，其中阴道分娩91例，试产成功率为82.73%(91/110)，有19例试产过程中改行剖宫产。最终行剖宫产250例，阴道分娩91例。

2.2 不同分娩方式产妇一般资料及妊娠结局比较剖宫产组和阴道分娩组产妇年龄、孕周、孕次等比较,差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。剖宫产组分娩24 h内阴道出血量和产褥感染率分别为(320.16±27.43) mL和10.40%，明显高于阴道分娩组(P<0.05)；剖宫产组和阴道分娩组产后子宫破裂率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 瘢痕子宫再次妊娠不同分娩方式妊娠结局比较

2.3 不同分娩方式新生儿Apgar比较不同分娩方式新生儿出生5 min Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 瘢痕子宫再次妊娠不同分娩方式新生儿Apgar评价比较/例(%)

2.4 阴道试产成功和试产失败产妇资料比较阴道试产成功和试产失败产妇年龄、孕周等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)；阴道试产成功组瘢痕厚度为(4.12±1.03)mm，明显高于试产失败组(P<0.05)，而距上次剖宫产时间为(3.76±0.97)年，明显短于试产失败组(P<0.05)；阴道试产成功和试产失败组新生儿体质量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5 多因素分析将上述有统计学意义指标(距上次剖宫产时间、瘢痕厚度)作为自变量，试产结果作为因变量进行Logistic回归分析，结果显示瘢痕厚度是试产成功的影响因素(OR=0.457，P<0.05)，见表5。

表5 瘢痕子宫再次妊娠行阴道试产多因素分析

3 讨论

自剖宫产手术问世以来，在处理难产、高危妊娠方面起到重要的作用，部分孕产妇由于害怕分娩疼痛而强烈要求行剖宫产手术，这就导致在既往很长一段时间内无指征剖宫产一度十分盛行[3]。近年来随着对剖宫产手术的研究不断深入，越来越多的临床工作者认识到无指征剖宫产手术的弊端，存在着一系列的近远期并发症[4]。剖宫产术后不仅产后出血、感染风险增加，使产后恢复时间延长，甚至影响母乳喂养成功率[5]。如胎盘组织在原剖宫产切口子宫瘢痕处附着易造成胎盘黏连[6]；如瘢痕位置处于子宫下段，在分娩时易引起子宫收缩乏力，进而影响产程，使产后出血风险增加，导致再次妊娠时的异位妊娠、早产、子宫破裂风险相应增加[7]。

由于对瘢痕子宫再次妊娠者分娩过程中子宫破裂的恐惧，多数孕产妇、家属甚至医生都考虑首选再次剖宫产分娩，以防发生子宫破裂、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等问题[8]。但由此带来的产后出血、切口感染、愈合不佳、盆腔黏连等问题会增加产妇的痛苦、影响术后康复[9]。近年来随着产科监护技术的发展，有学者认为在准确评估孕产妇身体状况的前提下，对符合条件的瘢痕子宫再次妊娠者行阴道试产是完全可行的[10]。

表1 瘢痕子宫再次妊娠不同分娩方式产妇一般资料比较

表4 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产成功和试产失败产妇资料比较

本研究选择再次妊娠时间间隔超过2年、前次剖宫产术后恢复良好、子宫下段横切口；无前次剖宫产手术指征、超声检查结果好的孕产妇进行阴道试产，产程中严密监测孕产妇生命体征、胎心变化，第二产程中合理使用助产技术以缩短产程，产后探查合理使用缩宫剂减少产后出血[11]。其中82.73%的产妇阴道试产成功，说明对符合条件的瘢痕子宫再次妊娠者行阴道试产是完全可行的。19例孕产妇试产过程中改行剖宫产，提示在瘢痕子宫再次妊娠者行阴道试产分娩的过程中应对孕产妇和围产儿进行严密的监护，产程中一旦遇到异常情况时必须具备迅速改行剖宫产手术的条件，以确保孕产妇和围产儿的安全[12]。

本研究发现，剖宫产组分娩24 h内阴道出血量为(320.16±27.43)mL明显高于阴道分娩组的(220.04±30.42)mL，产褥感染率高达10.40%，明显高于阴道分娩组的3.30%。这一结果提示，瘢痕子宫再次妊娠者行阴道试产分娩有助于降低产后出血和感染风险，大大降低了产妇的痛苦，有助于产后恢复。不同分娩方式新生儿出生5 min Apgar评分相仿，说明阴道试产并不会增加新生儿窒息的风险，安全性较好。

本研究还对阴道试产产妇的自身情况进行比较，发现阴道试产成功组瘢痕厚度为(4.12±1.03)mm，明显高于试产失败组，而距上次剖宫产时间为(3.76±0.97)年，明显短于试产失败组，这一结果提示，瘢痕厚度大、距上次剖宫产时间短者试产成功率更高。瘢痕厚度大说明前次剖宫产手术后切口处愈合情况好，在妊娠晚期时子宫肌纤维弹性较好，在再次分娩时行阴道试产的过程中子宫破裂的风险低，因而阴道试产成功率更高[13]。临床上一般建议瘢痕子宫再次妊娠时间与前次剖宫产间隔应当超过2年，使切口处子宫肌层得到足够时间的恢复[14]。但是本研究中距上次剖宫产时间短者试产成功率更高，这一结果与传统观点相反。本研究结果认为，妊娠间隔时间并不是越长越好，随着妊娠间隔时间的延长，前次剖宫产手术瘢痕部位组织可能发生纤维化，肌性成分越来越少，瘢痕局部的抗张力也越来越差[15]，这可能是距上次剖宫产时间短者试产成功率更高的原因之一，这一理论属于创新性观点，是否正确尚有待于进一步的研究证实。

综上所述，瘢痕子宫再次妊娠产妇应根据自身情况选择分娩方式，如符合阴道分娩条件应首选阴道试产，阴道分娩产妇产后出血量及产褥感染较少，不会增加新生儿窒息的风险。