超声与磁共振成像产前诊断胎盘植入的临床价值

刘建成 王 惠

厦门市第五医院影像科，福建厦门 361101

胎盘植入是一种妊娠罕见合并症，其发生的关键原因为子宫蜕膜组织发育不良或有宫腔手术操作组织损伤史，怀孕后胎盘绒毛从这一脆弱点开始，其组织生长深入到子宫肌层，严重者可抵达甚至穿透浆膜层，近五十年来有数据统计显示，伴随剖宫产、人工流产、高龄妊娠等情况发生概率的上升，胎盘植入发生率已经增长有十倍，该疾病后期可导致子宫切除、产后出血等高危事件，甚至出现致命危险，对母儿影响都较大，因此为降低母儿损伤度，尽早诊断并根据实际情况及时采取合理处理方案是关键环节[1]。本文探讨磁共振成像及超声技术在胎盘植入产前诊断检查中的应用价值，特对2014年2月～2017年5月于我院建立孕期保健档案并确诊为胎盘植入的20例孕产妇临床资料进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年2月～2017年5月于我院建立孕期保健档案并确诊为胎盘植入的20例孕产妇，年龄25～42岁，平均（33.6±6.5）岁；生产经历：均为经产妇，有剖宫产史，孕产次1～5次，平均（2.23±2.09）次。本次研究已获得院内伦理委员会批准，而且纳入研究者临床资料完整。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 （1）超声检查：彩超检查使用美国GE公司生产提供的Volusion 730型号彩色多普勒超声诊断仪。受检前指导患者保证膀胱尽可能处于充盈状态，入室后取仰卧位，经腹部扫描，探头频率设置范围3.5 ～ 5.0Hz，扫描时探头垂直于腹部，并执行横纵向、动态扫描探测，除常规产科观察内容外，着重察看胎盘状态，包括肌壁厚度、位置、边缘状况、内部回声等信息，听取胎盘实质内回声、子宫肌壁和胎盘后方之间的回声性质，分析子宫前壁与膀胱后壁的关系，若胎盘附着在子宫前壁下段，需检查膀胱后壁的光滑度；观察胎盘腔隙、子宫肌层和胎盘接触处形成血流的信号特点。（2）磁共振成像检查：设备为GE HDi 1.5磁共振扫描仪，受检时指导患者取仰卧位或者侧卧位，腹部8通道相控阵线圈，扫描范围从耻骨处到子宫底部，全部病例均采用 FIESTA（TE1.4ms，TR3.4ms）、T2 SSFSE（TE141.1ms，TR1800ms）、T1 FIRM（TE4.2ms，TR7.6ms）序列扫描，必要时加扫DWI序列，成像参数：FOV40x40，矩阵 256*256，层厚 4 ～ 6mm，层间距1.0mm，常规对子宫进行矢状面、冠状面、横断面扫描检查[2]，局部行垂直底蜕膜扫描。

1.2.2 研究方法 产前高度怀疑为胎盘植入者均接受超声、磁共振成像检查，所有病例影像资料均由两名阅片经验丰富的医师阅片，综合预估诊断结果，产后再经实验室行病理检查，将其视为金标准确定两种不同检查法的诊断符合率。

1.3 胎盘植入诊断标准

产妇进入第三产程，娩出胎盘后，如果脐带牵拉，胎盘难剥离，宫底并伴随胎盘一同向下移动，同时徒手进行胎盘剥离操作时剥离不充分或完全不能剥离则考虑“胎盘植入”，为降低产妇生命风险应立即开腹手术，治疗手术方式的选择一般为胎盘挖出术或子宫切除术，手术完成后组织送入实验室接受病理检查，最后明确证实诊断。以子宫肌层和胎盘绒毛组织嵌入关系可将胎盘植入分为三种类型，其一，粘连性胎盘植入，绒毛附着于子宫肌层；其二，植入性胎盘植入，绒毛部分深入肌层；其三，穿透性胎盘植入，也是程度最为严重的植入类型，绒毛组织完全穿透子宫宫壁，甚至侵犯入邻边器官及组织[3]。

1.4 统计学方法

将数据纳入SPSS19.0统计软件分析，计数资料以率 （%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及病理证实结果

20例高度怀疑为胎盘植入孕产妇均经病理证实，确诊为“胎盘植入”，其中粘连性胎盘植入10例、植入性胎盘植入9例、穿透性胎盘植入1例。

2.2 彩超及磁共振成像检查与病理金标准比较

病理金标准与磁共振成像检查预估诊断结果相比，诊断符合率与金标准差异有统计学意义（χ2=4.444，P=0.035）；彩超检查结果与金标准相比亦有明显差异（χ2=13.333，P=0.000）。两种检查手段相互间对比，彩超检查患者胎盘植入诊断符合率50.0%明显低于磁共振检查的80.0%（χ2=3.956，P=0.046），见表 1。

表1 彩超及磁共振成像检查与病理金标准结果比较[n（%）]

3 讨论

胎盘植入属于一种异常胎盘种植，分析原因主要为子宫底蜕膜发育不良或既往剖宫术，受精卵进入宫腔，随着妊娠期的推延，逐渐形成胎盘，胎盘绒毛或侵入或穿透子宫肌层的病理现象，是产科比较少见但后果及其严重的并发症之一，可致产妇休克、大出血、继发感染、子宫穿孔或切除，甚至可构成生命威胁，有研究显示人工流产、剖宫产史、高龄等都是胎盘植入发生的独立高危因素，因此尤其对这些特殊妊娠人群应在产前就做筛查工作，定期入院孕检，建立完善的妊娠期报建档案，也有医学专家统计数据显示，在围生期子宫切除病例中胎盘植入高居首位，因此早检查、早诊断，适时采取合理措施是降低产妇生命风险的关键环节[4]。产前诊断胎盘植入有利于医务人员提早制定出适宜的病情处理方案，这在改善妊娠结局中有着重要的临床意义，但基于该疾病特点，胎盘植入产前基本无临床表现，或特征缺乏敏感性、特异性，体征典型性不强，因此产前诊断是一大难题。目前随着影像学技术的不断发展及应用范围的变广，超声及磁共振成像已然成为产前胎盘植入辅助诊断检查的重要方式[5]。

3.1 超声检查辅助诊断产前胎盘植入

彩色多普勒超声又常称为“彩超”，目前科室应用广，适合多种器脏检查，如妇产科、腹部、浅表器官、肢体血管、心脏等，通过检查得到资料图像能显示出胎盘实质，并呈现出周边血流状况，图像清晰，分辨率较高，胎盘植入产前诊断检查中有一定应用价值[6]。结合权威文献，并和此次研究图像结果相关联，分析胎盘植入超声检查常见特征：（1）听回声，胎盘和子宫壁肌层之间的强回声消失。（2）胎盘基地存在较多胎盘静脉血池，但彩超结果并无血流信号。（3）胎盘实质侵入或穿透子宫肌层区域的绒毛组织间隙血流稍显异常，呈 “散在”特点。（4）子宫浆膜层和膀胱壁之间的间距，与正常妊娠者相比明显更薄，或是膀胱壁紧贴子宫浆膜，扩张块样组织和胎盘回声一样，血流显影有丰富血供[7]。本次研究结果显示，经病理证实的20例胎盘植入患者，产前超声检查诊断符合率为50%，虽具有一定诊断参考价值，但仍有漏诊、误诊的现象，必要时需结合其他检查在辅助诊断中起到较好补充效果[8]。本次研究将超声和磁共振成像检查均应用于胎盘植入病例检查中，结果显示磁共振成像（MRI）检查患者胎盘植入诊断符合率80.0%明显高于超声检查的50.0%（P＜0.05），单一检查诊断准确率MRI更高。

3.2 磁共振成像检查辅助诊断产前胎盘植入

胎盘植入初步筛查首选超声检查，但由于骨骼阴影、肠道积气、孕妇体型等因素影响，会使超声波中反射波增加或穿透力减弱[9]，进而难以准确观察病灶，其中特别是对子宫后壁胎盘植入病例来说超声检查的观察能力会更弱，而MRI和超声一样同样对患体不具创伤性，腹部阵线圈能多平面成像，检查范围广，图像清晰，组织分辨率高，血流敏感，受骨骼、肠道积气影响小，而且子宫后壁区域病变者也能清晰观察到局部胎盘情况，有利于降低误诊、漏诊事件发生率[10]。

MRI检查系统由5部分构成，包括梯度系统、主磁体、计算机系统、射频系统和其他辅助设备，通过多平面多序列扫描，经计算机系统处理后得到病例相应的磁共振图像资料[11]，相关权威医学文献研究显示，将MRI用于产前胎盘植入检查，具有良好的安全性，因为该检查法无电离辐射，而主要使用电磁场，可能存在致热、噪音等作用，但基本在胎儿可接受范围内[12-13]。分析胎盘植入MRI图像常见表现：（1）间接征象：子宫下段增宽、局部胎盘聚拢伸展不自然，倒置梨形的正常子宫形态消失；胎盘信号不均匀，胎盘内低信号带、异常血管等常常造成胎盘信号不均匀；胎盘内T2-SSFSE不规则低信号带，结节状或线（条带）状，可延伸至胎盘子宫肌层界面、厚度不均、分布无规律（有利于与胎盘隔鉴别），其最长径超过2cm（可能是异常沉积的纤维组织带，但应与胎盘钙化、胎盘老化时的小灶性梗死等鉴别） ；胎盘内异常血管，特点是T2-SSFSE序列迂曲增粗流空血管、2D-FESTA序列呈高信号、通常直径≥6mm。（2）直接征象：子宫壁与胎盘分界不清；胎盘下低信号线连续性中断；肌层连续性中断，其中穿透性病例还表现出子宫壁与胎盘分界不清，胎盘下低信号线连续性中断；胎盘信号（显著）不均匀；胎盘聚拢，呈驼峰状改变；宫颈内口胎盘不规则，甚至突入宫颈内；膀胱壁呈结节状提示胎盘穿透至膀胱等征象[14]。MRI用于产前胎盘植入筛查具有血流敏感、分辨率高、抗干扰能力强、成像范围大等特点，而该检查手段系统设备复杂，检查时间较长，价格也较贵，因此临床广泛使用受到局限，超声筛查高疑胎盘植入病例，临床一般将MRI作为其补充检查手段，超声及MRI成像原理不同，基于自身特点必要时可将两者结合，来进一步提高病变检出率[15]。

综上，产前超声检查是筛查胎盘植入的首选方式，因为它具有方便、经济、快捷、图像分辨率高等特点，但可受肠道积气、骨骼等影响，超声回波增多，不利于清晰显示病变。单独磁共振成像用于胎盘植入产前筛查准确率较超声检查高，且安全性也较高，必要时可在超声检查基础上结合MRI，以提升胎盘植入检出率，方便医生尽早制定出问题解决方案。