联合入路手术治疗严重不稳定腰椎骨折临床观察

宋作新

严重不稳定性腰椎骨折的治疗目标是通过手术解除脊髓神经压迫、重建脊椎稳定性、恢复脊柱正常生理序列，为脊髓、神经的恢复创造有利条件[1]。目前临床对于腰椎骨折的手术入路尚无统一标准，常采用前路、后路等方式治疗，各有其优缺点。其中后路手术创伤小、术后并发症轻微、矫治效果好，但不能处理突入椎管内的碎骨块，影响远期治疗效果[2]。本研究探讨采用前后路联合治疗严重不稳定性腰椎骨折患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014 年3 月—2016 年5 月浙江省宁波市康复医院骨科手术治疗的严重不稳定性腰椎骨折患者84 例，根据手术入路分为后路手术组（对照组）47 例、前后路联合手术组（联合组）37 例。本研究通过医院伦理委员会审核，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）患者外伤病史明确；（2）入院后经X 线、CT、MRI 检查确诊为腰椎爆裂性骨折；（3）患者伴有严重的双柱骨折、椎体高度丢失超过50%，合并一定程度的神经功能损伤；（4）由本院同一组医生实施手术治疗，临床资料完整。

1.3 排除标准 （1）凝血功能障碍；（2）既往精神疾病、痴呆等病史；（3）病理性骨折（肿瘤、结核、严重骨质疏松）；（4）肝肾功能疾病；（5）免疫系统疾病。

1.4 手术方法 对照组采用后路手术治疗，行气管插管全身麻醉，患者取俯卧位，腹部悬空。取后正中切口，C 臂机下确认伤椎位置，显露伤椎上、下各1个椎体的椎板、关节突、横突，打入椎弓根螺钉，复位椎体，清除椎管内碎骨块，根据伤椎前方椎管占位情况行椎板切除彻底减压。安装固定棒进行矫形复位，以恢复脊柱高度，安放横连杆固定。彻底止血后在椎板减压处放置明胶海绵，行椎板、关节突处植骨融合。术毕放置引流，并逐层关闭切口。联合组采用前、后路联合手术治疗，麻醉方法同上，在完成后路手术后患者转为右侧卧位。根据受伤腰椎的部位，以伤椎为中心，作腰椎前路改良横切口，长约10cm，逐层切开。胸腹膜外入路进入，结扎受伤节段血管，充分显露伤椎及其上下各1 个椎体，在上下椎体置入前路椎体螺钉。摘除伤椎上下椎间盘，行骨折椎体次全切除。将碎骨组织填入钛网、压紧。适度撑开伤椎，置入钛网，连接棒置入固定。术毕放置引流，并逐层关闭切口。

1.5 观察指标 对比两组患者的手术时间、出血量，测量并比较两组患者手术前、术后即刻、术后6 个月的腰椎前凸角、椎体前方高度丢失、椎管前方占位测定值变化情况。分别于手术前、术后即刻、术后6 个月时采用CT 机（美国GE 公司Light Speed VCT）、影像工作站PACS 系统等测量、计算腰椎前凸角、椎体前方高度丢失、椎管前方占位测定值变化。椎管前方占位率=（骨性椎管容积-纤维性椎管容积）/骨性椎管容积。对比两组患者手术后6 个月的神经功能恢复情况，采用美国脊柱损伤协会（ASIA）分级标准[3]进行分级判定。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 联合组37 例中男22例，女15 例，年龄29～73 岁，平均（49.5±11.1）岁，腰椎损伤节段：L3 19 例，L4 11 例，L5 7 例；损伤原因：交通事故27 例，高空跌落7 例，其他原因3 例；术前ASIA 分级[3]：B 级15 例，C 级15 例，D 级7 例；受伤至手术时间间隔3～14 天，平均（7.9±2.6）天。后路组47 例中男29 例，女18 例，年龄31～75 岁，平均（51.2±13.0）岁；腰椎损伤节段：L3 24 例，L4 13 例，L5 10 例；损伤原因：交通事故33 例，高空跌落12例，其他原因2 例；术前ASIA 分级：B 级19 例，C 级20 例，D 级8 例；受伤至手术时间间隔2～14 天，平均（7.5±3.0）天。两组年龄、性别、受伤原因、腰椎损伤节段、ASIA 分级、受伤至手术时间间隔比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者手术情况比较 联合组患者手术时间、出血量均显著高于对照组（P 均＜0.05），见表1。

表1 两组严重不稳定腰椎骨折患者手术情况比较（x±s）

2.3 两组患者手术前后腰椎前凸角、椎体前方高度丢失、椎管前方占位测定值比较 术前，两组患者的腰椎前凸角、椎体前方高度丢失、椎管前方占位测定值差异无统计学意义（P＞0.05）；术后即刻、术后6 个月，联合组腰椎前凸角测定值高于对照组（P 均＜0.05），椎体前方高度丢失、椎管前方占位测定值显著低于对照组（P 均＜0.05），见表2。

表2 两组严重不稳定腰椎骨折患者腰椎前凸角、椎体前方高度丢失、椎管前方占位测定值比较（x±s）

2.4 两组患者术后神经功能恢复情况比较 术后6个月，联合组ASIA 分级优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组严重不稳定腰椎骨折患者术后神经功能恢复情况比较[例（%）]

3 讨 论

一般认为，脊柱前部结构承受椎体大部分载荷，脊柱前中柱受力为80%～90%，后方为10%～20%。在脊柱遭受高能量创伤后往往累及前、中、后三柱，其中以前柱损伤最多，中柱次之，后柱较少[4]。后路手术虽然具有创伤小、术后并发症少的优势，但不能很好地处理突入椎管内的碎骨块，仅仅依靠后路内固定器械往往难以达到前柱的理想载荷分布[5]。

本研究中前后路联合治疗患者手术时间、出血量均显著高于后路手术患者。提示前后路联合入路治疗严重不稳定性腰椎骨折患者操作更繁琐，可延长手术时间、增加术中出血量，手术创伤更大。

本研究中前后路联合治疗患者术后即刻、术后6个月时的腰椎前凸角测定值高于后路，椎体前方高度丢失、椎管前方占位测定值显著低于后路手术患者，提示前后路联合入路手术治疗严重不稳定性腰椎骨折术后重建椎体高度及稳定性更好。因为前后入路手术操作可在直视状态下进行，不仅可有效处理椎体脱位、关节突、关节锁骨折，还可清除突入椎管碎骨块，植骨质量好，伤椎可获得有效支撑，更有利于恢复脊柱高度、重建脊柱矢状面平衡、恢复脊柱的正常载荷分布和生物力学特征。

本组资料还显示，前后路联合治疗患者术后6个月时的ASIA 分级优于后路手术患者，提示前后路联合入路手术治疗严重不稳定性腰椎骨折术后神经功能恢复效果更好。这是由于前后入路手术操作可很好地处理突入椎管内的碎骨块，获得更加彻底的减压效果，使神经受压状况得到更好地缓解。

综上所述，前后路联合入路手术治疗严重不稳定性腰椎骨折患者手术时间长、术中出血量较多，但是手术后重建椎体高度及稳定性更好，患者神经功能恢复效果更佳。