老年骨质疏松症的全科诊疗思路

费秀文，郑嘉堂，孔玉侠，董爱梅，3*

骨质疏松症是一种因骨量低、骨组织微结构损坏而导致骨脆性增加，易发生骨折的全身性骨病［1］。原发性骨质疏松症主要包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年骨质疏松症（Ⅱ型），为老年高发疾病，随着人口老龄化日趋严重，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%；且骨质疏松性骨折发病率也逐年攀升，女性高达24.43%，男性达15.58%［1-2］。但早期骨质疏松症缺乏特异症状，社区全科医师应当关注骨质疏松症的高危人群，及时诊治。

目前临床医师包括社区医务人员对骨质疏松症重视程度不足，有调查显示北京市社区卫生服务机构工作的绝大部分（91%）社区医务人员（包括全科医师、公共卫生医师、社区护士）很少或几乎没有接诊过骨质疏松症患者，对骨质疏松症诊断标准（知晓率17%）及相关药物治疗知识（知晓率11%）缺乏了解［3］。因此，提高全科医师骨质疏松症诊治能力可发挥基层医疗在慢性病防治中的优势。本文报道1 例以腰背痛为主要表现的老年女性患者，基于社区腰背痛的常见病因，结合患者临床特征，使用骨质疏松症风险评估工具，判断患者患骨质疏松症的可能。同时在诊治过程中详细介绍了骨密度测定结果的判读、骨质疏松症患者生活方式干预及药物治疗的原则，旨在为基层医师诊治骨质疏松症提供诊治帮助。

1 病例简介

女性，62 岁。主因“腰背痛3年”于2018-03-12 到北京大学第一医院全科医学科就诊。3年来，患者无明显诱因间断出现腰背痛，疼痛性质为酸痛，活动时间长或提重物时加重。查体：轻度驼背，腰椎活动度正常，腰部压痛（-）。

2 全科医师诊疗思路

2.1 腰背痛诊疗思路 患者因腰背痛就诊，而腰背痛为社区常见症状，有调查显示，腰背痛发生率在老年人群中占17.2%［4］，其病因按发生率依次为骨质疏松症、腰椎退行性病变、肿瘤、泌尿系结石、脊柱结核及不明原因［5］。

基于社区老年人群腰背痛的病因，追问患者病史：患者无创伤史，疼痛与体位无关，无放射性痛，无下肢麻木、间歇性跛行、大小便功能障碍，无明显乏力、消瘦、盗汗，无发热、尿频、尿急、尿痛等症状。补充查体：肾区叩击痛（-），骨盆挤压试验（-），棘突及棘突旁压痛、叩击痛（-），关节无肿痛、僵硬。

结合患者为老年女性和腰背痛的发病率［1-2，4］，考虑患者为骨质疏松症和腰椎退行性病变的可能性较大，但患者无下肢麻木、间歇性跛行、大小便和性功能障碍，暂不考虑腰椎退行性病变所致腰背痛，患者亦无肿瘤、泌尿系结石、脊柱结核等疾病的相关证据，应首先考虑骨质疏松症的可能性。

2.2 骨质疏松症诊治思路

2.2.1 骨质疏松症的风险评估 骨质疏松症的危险因素包括可控因素和不可控因素［1］（见表1）。进一步询问患者有关骨质疏松症相关因素的情况：喜饮浓茶，不饮咖啡，因日光过敏性皮炎基本不晒太阳，近2年开始摄入奶制品，约250 ml/d，素食，口味清淡，每日快走约30 min。无烟酒等嗜好。既往体检无高血压、糖尿病、冠心病、肾病、消化道疾病、自身免疫性疾病等慢性病病史。无激素服用史。既往月经规律，色量正常，孕1 产1，50 岁绝经，无避孕药服用史。母亲78岁时在家中摔倒致股骨颈骨折。同时建议患者使用国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题［6］（见表2）进行自我评价。

由病史可知，患者为绝经后老年女性，且母亲有髋部骨折史，蛋白质摄入偏少、光照少，可能存在维生素D 缺乏、钙摄入偏少等骨质疏松症危险因素。该患者年龄超过40 岁、停经超过2 个月，且未服用维生素D，母亲曾经摔后骨折，考虑该患者IOF 骨质疏松症风险一分钟测试题评分为阳性。

综上，患者为骨质疏松症的危险人群，应进一步完善相关检查。

2.2.2 骨质疏松症的进一步诊断 目前公认的骨质疏松症诊断标准是基于双能X 线吸收测定法（DXA）测量的结果［1］。DXA常规检测部位是腰椎L1～4后前位和左侧股骨近端各部位，包括股骨颈、大转子、Ward's 三角区和全髋部，骨密度单位为g/cm2［7］，一般选用T 值（或Z 值）判断骨密度水平，T 值=（骨密度实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度）/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差，主要用于判断骨质疏松症的风险。Z 值=（骨密度实测值-同种族同性别同龄人骨密度均值）/同种族同性别同龄人骨密度标准差，主要用于判断是否有异常的骨丢失。该患者无明确骨折病史，需进一步行DXA 检查，遂将患者转诊至综合医院行DXA 检查。骨密度分类标准见表3。

表1 骨质疏松症的危险因素［1］Table 1 Risk factors for osteoporosis

表2 国际骨质疏松症基金会骨质疏松症风险一分钟测试题［6］Table 2 One-minute osteoporosis risk test of International Osteoporosis Foundation

患者为绝经后女性，骨密度水平选用T 值判断，患者腰椎（L1～4）T 值总和为-2.9（见表4），股骨颈T 值为-2.3，全髋部T 值为-2.2（见表5），其最低T 值为-2.9，同时患者Z 值均＞-2.0，在同年龄段预期范围内，综上，应考虑骨质疏松症的可能性。这里应注意，如患者L1～4中某一腰椎T 值≤-2.5，但均值＞-2.5，仍不能诊断骨质疏松症。再者，只用感兴趣区作为诊断标准，非感兴趣区如Ward's 三角区不作为诊断标准。如果相邻腰椎之间T 值相差＞-1.0，应警惕此处是否有韧带钙化、骨肿瘤、压缩性骨折或腹主动脉钙化所致的骨密度假性升高。

骨密度解读：拿到骨密度报告首先要观察报告测量部位是否正确、完整，完整的腰椎DXA 测量包括两侧12 肋、12胸椎、L1～4和骶髂关节，以帮助医师准确定位L1～4。同时可以观察到椎体和骶髂关节处有无异常韧带钙化、骨赘形成等退行性骨关节病，因为骨关节病的存在可使骨密度异常假性增高，从而使结果出现误差。完整的股骨DXA 测量包括全髋部、股骨头、大小转子、股骨颈、股骨干，一般统一选用中立位或内旋15°进行髋部骨密度测量，因下肢旋转角度的不同可以改变髋部骨密度、骨矿含量的测量值，因此保证下肢体位的一致性对提高髋部测量精度具有重要意义［8］。诊断骨质疏松症感兴趣区为腰椎L1～4、股骨颈和全髋部，以上述部位最低T 值或Z 值作为诊断标准，特别强调Ward's 三角区不能作为诊断部位。对于绝经后女性、50 岁及以上男性，骨密度水平建议使用T 值判断，将T 值≤-2.5 作为骨质疏松症的诊断标准，同时观察Z 值与同龄人相比是否过低。对于儿童、绝经前女性和50 岁以下男性，其骨密度水平的判断建议用同种族的Z 值判断。将Z 值≤-2.0 视为“低于同年龄段预期范围”或低骨量。

2.2.3 骨质疏松症鉴别诊断 其他一些骨骼疾病亦会导致骨密度低下，如骨软化症。因本例患者有日光过敏性皮炎史，基本不晒太阳，减少了皮肤维生素D 的合成，可降低骨密度，需完善相关实验室检查，除外本病。

实验室检查结果：（1）血生化指标：丙氨酸氨基转移酶（ALT）13 U/L（参考范围9～50 U/L），天冬氨酸氨基转移酶（AST）17 U/L（参考范围15～40 U/L），碱性磷酸酶（ALP）74 U/L（45～125 U/L），血肌酐（Scr）78.87 μmol/L（参考范围44.00～133.00 μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）68.99 ml·min-1·1.73（m2）-1；血钙2.41 mmol/L（参考范围2.11～2.52 mmol/L），血磷1.01 mmol/L（参考范围0.85～1.51 mmol/L），超敏C 反应蛋白1.63 mg/L（参考范围0～3.00 mg/L），红细胞沉降率12 mm/1 h（参考范围0～20 mm/1 h）；（2）24 h尿钙6.5 mmol/24 h（参考范围2.5～7.5 mmol/24 h），24 h 尿磷-18.9 mmol/24 h（参考范围9.7～42.0 mmol/24 h）；（3）25-羟维生素D 30.86 nmol/L（足量：75.00～250.00 nmol/L，不足：25.00～74 .00 nmol/L，缺乏：＜25.00 nmol/L，潜在毒性：＞250.00 nmol/L）。

追问患者病史，患者无多饮、多食、口渴、心悸、易怒、大汗、消瘦等表现，无血尿、泡沫尿、无尿、少尿等表现，查体未见满月脸、水牛背、皮肤紫纹表现。

表3 基于双能X 线吸收测定法（DXA）的骨密度分类标准［1］Table 3 Bone density classification criteria——based on dual energy X-ray absorptiometry

表4 DXA 测量腰椎骨密度结果Table 4 Lumbar spine bone mineral density with DXA measurement

表5 DXA 测量股骨骨密度结果Table 5 Femur bone mineral density with DXA measurement

患者维生素D 降低，但血钙、磷在参考范围内，暂不支持骨软化症，亦不考虑甲状旁腺功能亢进所致继发性骨质疏松症。患者无心悸、易怒、大汗、消瘦等甲状腺功能亢进表现，亦无满月脸、水牛背、皮肤紫纹等库欣综合征表现，患者查Scr、eGFR、红细胞沉降率、超敏C 反应蛋白均在参考范围内，暂不考虑慢性肾脏病、结缔组织病等可能，可除外继发性骨质疏松症。

综上，患者原发性骨质疏松症诊断明确。

2.2.4 腰椎骨折的排查 患者腰背痛3年，追问患者，患者近1年身高缩短2 cm，考虑合并腰椎骨折，具有行腰椎骨折评估的指征［1］（见表6），完善腰椎X 线检查，同时明确有无腰椎退行性变。

患者腰椎X线检查示腰椎压缩超过40%（见图1，箭头处），考虑为Ⅲ度重度骨折，重度骨质疏松症诊断明确。患者腰椎可见轻度骨赘形成，考虑存在腰椎退行性变，但患者无下肢疼痛麻木、间歇性跛行、大小便功能障碍等症状，可暂不予处理退行性腰椎病变。

3 全科医师治疗思路

骨质疏松症的治疗包括生活方式的调整和药物治疗。

3.1 生活方式调整措施 生活方式调整措施包括锻炼、戒烟、跌倒预防和避免大量饮酒。（1）均衡膳食：多摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为0.8～1.0 g/kg，并每日摄入牛奶300 ml 或相当量的奶制品［9］。（2）充足日照：建议11：00-15：00 尽可能多地暴露皮肤于阳光下15～30 min，2 次/周，以促进体内维生素D 的合成。（3）适当的锻炼：存在骨质疏松症（或正在试图预防骨质疏松症）的女性应该每周适当锻炼3 次，每次至少30 min。有研究表明，锻炼可降低年龄较大女性髋部骨折的风险［10-11］。

表6 腰椎骨折评估指征［1］Table 6 Assessment indicators of vertebral fracture

图1 腰椎X 线检查结果Figure 1 Result of lumbar X-ray examination

3.2 药物治疗 予患者补充充足的钙和维生素D。指南推荐，50 岁及以上人群推荐的每日钙摄入量为1000～1200 mg［12］。此外，尽可能通过饮食摄入充足的钙［13］，饮食中钙摄入不足时可补充钙剂。维生素D 用于骨质疏松症防治时，剂量为800～1200 U/d。

双磷酸盐为目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物。对于重度骨质疏松症患者，亦推荐重组甲状旁腺激素-特立帕肽治疗，其可以增加患者的骨密度并降低骨折风险，但存在治疗花费较高、需皮下给药和长期安全性的顾虑，故社区中应用较少。

3.3 本例患者的实际治疗 由患者病史可知，患者饮食清淡、结构欠佳，建议患者均衡饮食，多摄入富含钙、优质蛋白质的均衡膳食，增加奶量至300 ml/d，每日至少食用1 个鸡蛋，维持目前的锻炼方式及锻炼时间。患者有日光过敏性皮炎不宜接受日光照射，25-羟维生素D 摄入不足，为重度骨质疏松症患者，予口服骨化三醇0.25 μg/次，2 次/d，同时予碳酸钙750 mg/次，1 次/d，分别于1、3、6 个月后复查血钙、Scr 和尿钙。患者重度骨质疏松症诊断明确，应使用抗骨质疏松症药物，考虑到特立帕肽价格昂贵，予患者阿仑膦酸钠 70 mg，1次/周，以后每1～2年复查1次腰椎和全髋部DXA检测，直至达到稳定状态，此后每2年或更长时间进行DXA 检 测［1，14］。

4 小结

骨质疏松症为社区常见病和多发病，但临床表现缺乏特异性，致残、致死率高，给国家造成巨大的经济负担和社会负担。在社区老年人中反复出现腰背痛需考虑骨质疏松症的可能，早发现、早诊断、早治疗，以减少骨质疏松症骨折致残的风险。全科医师是居民健康的守门人，是疾病诊治的第一道关口，其能为患者建立健康档案，将骨质疏松症写入档案中，并将每次就诊的时间、内容、检查、治疗记录在内，方便下次随诊时及时查阅，并及时调整治疗方案，为患者提供个体化、综合性服务，体现全人照顾的思想，更好地发挥基层医疗在卫生保健中的作用。