经鼻高流量湿化氧疗与无创正压通气对COPD急性加重合并 呼吸衰竭患者的疗效及安全性比较 ???

吴少珠 周宇麒 张苍 於雪英 刘燕飞 区洁兰

【摘要】目的 比較经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）与无创正压通气（NPPV）在COPD急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭患者的临床效果及安全性。方法 选取AECOPD合并慢性呼吸衰竭患者，分为HFNC组和NPPV组，每组各34例。2组在相同的综合治疗方案基础上，HFNC组给予经鼻高流量湿化氧疗，NPPV组给予无创正压通气治疗，在治疗前、后对患者行血气分析及痰液黏稠度分度，分析PaO2、PaCO2及痰液黏稠度变化，治疗期间观察患者腹胀、颜面部压迫等不良反应发生情况，治疗结束后由患者对辅助通气模式进行主观舒适度评分，比较2组上述指标的差异。结果 治疗前，2组AECOPD合并呼吸衰竭患者的PaO2、PaCO2、痰液黏稠度比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。治疗后，2组患者的PaO2、PaCO2、痰液黏稠度均比治疗前改善（P均< 0.05），其中HFNC组的PaCO2、痰液黏稠度均低于NPPV组（P均< 0.05）。治疗期间HFNC组无患者出现腹胀，NPPV组7例（21%）患者出现腹胀;HFNC组患者发生颜面部压迫1例（3%），NPPV组为9例（26%）。HFNC组患者的腹胀、颜面部压迫发生率均低于NPPV组（P均< 0.05）。治疗后，HFNC组患者的舒适度总分、生理维度、心理精神维度、环境维度得分均高于NPPV组（P均< 0.05）。结论 HFNC可改善AECOPD合并呼吸衰竭患者的缺氧状态，并有利于患者痰液稀化，且安全性高。

【关键词】经鼻高流量湿化治疗;无创正压通气治疗;慢性阻塞性肺疾病急性加重;呼吸衰竭

【Abstract】Objective To compare the clinical efficacy and safety of high-flow nasal cannula （HFNC） and non-invasive positive pressure ventilation （NPPV） with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） complicated with chronic respiratory failure.  Methods A total of 68 AECOPD  patients were recruited and randomly assigned into the HFNC （n = 34） and NPPV groups （n = 34）. On the basis of comprehensive treatment， nasal high-flow humidified oxygen therapy was delivered in the HFNC group， and non-invasive positive pressure ventilation was given in the NPPV group. Blodd gas analysis and sputum viscosity were assessed before and after corresponding interventions. The changes of PaO2， PaCO2 and sputum viscosity were analyzed. The incidence of adverse reactions， such as abdominal distention and facial compression， were observed during the treatment. After interventions， the subjective comfort level of the auxiliary ventilation was scored by the patients. All these parameters were statistically compared between the HENC and NPPV groups.  Results Before treatment， the PaO2， PaCO2 and sputum viscosity did not significantly differ between the HFNC and NPPV groups （all P > 0.05）. After interventions， the three parameters were significantly improved in both groups （all P < 0.05）. The PaCO2 and sputum viscosity in the HFNC group were considerably lower compared with those in the NPPV group （both P < 0.05）. During treatment， abdominal distension occurred in 7 cases （21%） in the NPPV group， whereas none （0%） in the HFNC group （P < 0.05）. Facial compression was observed in 1 patient （3%） in the HFNC group， significantly lower than 9 cases （26%） in the NPPV group （P < 0.05）. In addition， the total score in comfort level and the sub-scores in physiological， psychological and environmental dimensions in the HFNC group were significantly higher than those in the NPPV group （all P < 0.05）.  Conclusion Compared with NPPV， HFNC can significantly dilute the sputum viscosity， improve the hypoxia， and reduce the risk of adverse reactions in the treatment of AECOPD patients complicated with respiratory failure.

【Key words】High-flow nasal cannula;Non-invasive positive pressure ventilation;

Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease;Respiratory failure

COPD是以持续存在的呼吸道症状和气流受限为特征的呼吸道疾病[1]。COPD急性加重（AECOPD）以呼吸困难、痰液增多、脓性痰等临床表现为特征[2-3]。AECOPD合并呼吸衰竭可导致患者住院、致残甚至死亡，严重威胁着人们的健康。经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）是近年应用于AECOPD的辅助呼吸治疗新方法。既往研究显示，患者经过HFNC治疗后PaO2升高、PaCO2下降，病情得到明显改善[4]。患者接受辅助通气治疗的依从性也有所增加。本研究进一步评价HFNC和无创正压通气（NPPV）的临床效果与安全性，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

选取2016年7月至2017年11月在我科住院的68例AECOPD合并呼吸衰竭患者作为研究對象。病例纳入标准：①符合COPD诊断标准，因急性发作入院;②入组时动脉血气PaCO2≥50 mm Hg

（1 mm Hg = 0.133 kPa）和（或）PaO2 < 60 mm Hg，且经鼻导管常规流量氧疗后，低氧血症仍持续存在;③年龄≥45周岁;④神志清醒，能够配合无创辅助呼吸治疗且无影响使用鼻（面）罩的面部创伤[2]。排除标准：①病情危重，需有创通气治疗者;②患者拒绝使用或依从性差，每日上机治疗不足3 h者;③不适合应用HFNC和NPPV治疗者，如肺大疱、气胸或纵隔气肿、面部畸形不能佩戴面罩、大咯血、活动性上消化道出血、上气道梗阻、重度腹胀、严重血流动力学不稳定者等;④干

预过程中患者死亡或出现病情加重必须采取有创通气者。按入院顺序编号，奇数号为HFNC组，偶数号为NPPV组，每组各34例。HFNC组男28例、女6例，年龄（73.8±13.2）岁;NPPV组男29例、女5例，年龄（75.4±10.0）岁。2组患者的年龄、性别构成比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者在治疗前已签署知情同意书。

二、方 法

治疗期间依据COPD临床诊治指南给予患者常规对症治疗，包括抗菌、解痉平喘等药物的使用和营养支持等[1]。在此基础上，HFNC组患者使用新西兰费雪派克PT101AZ呼吸湿化治疗仪，治疗参数设定：流量40 ～ 60 L/min，温度31 ～ 37℃。NPPV组使用美国凯迪泰FlexoST30双水平无创呼吸机，治疗参数设定：IPAP 15 ～ 20 cm H2O（1 cm H2O = 0.098 kPa），EPAP 4 ～ 5 cm H2O，在治疗前、后对患者行血气分析及痰液黏稠度分度，分析PaO2、PaCO2及痰液黏稠度变化，治疗期间观察患者腹胀、颜面部压迫等不良反应发生情况，治疗结束后由患者对辅助通气模式进行主观舒适度评分，比较2组上述指标的组间差异。

三、评价标准

舒适度评分量表：本研究采用Kolcaba根据舒适的分类结构编制的舒适状况量表（GCQ）评估患者的整体舒适度[5]。该量表包括生理、心理精神、社会文化和环境4个维度，共29个条目，采用Likert 1 ～ 6级评分法，分数越高说明越舒适。

痰液黏稠度：Ⅰ度，如米汤或泡沫样，吸痰后无痰液滞留在玻璃接头内壁;Ⅱ度，痰液外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净;Ⅲ度，痰液外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰后有大量痰液滞留在玻璃接头内壁，不易被水冲净。

腹胀：发生在正常进食量后的餐后饱胀不适，每周发作数次和（或）早饱感阻止了进食常规量饮食，并且每周发作数次。符合功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准。

鼻塞或面罩对颜面部压迫：以2016年美国压疮咨询委员会（NPUAP）公布的共识中压力性损伤为标准[6]。

四、统计学处理

应用SPSS 20.0处理数据。正态分布连续变量以表示，组间比较用独立样本t检验，组内治疗前后对比用配对t检验。计数资料以例（%）表示，无序分类资料组间比较采用Fisher确切概率法;有序分类变量组间比较采用Wilcoxon秩和检验，组内治疗前后对比采用符号秩和检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一、治疗前后2组AECOPD合并呼吸衰竭患者的PaO2、PaCO2比较治疗前，2组AECOPD合并呼吸衰竭患者的PaO2、PaCO2比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。治疗后，2组患者的PaO2、PaCO2均比治疗前改善（P均< 0.05），其中HFNC组的PaCO2低于NPPV组（P < 0.05），2组的PaO2比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。

二、治疗前后2组AECOPD合并呼吸衰竭患者的痰液黏稠度比较治疗前，2组患者的痰液黏稠度比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，2组痰液黏稠度均比治疗前下降（P均< 0.05），其中HFNC组痰液黏稠度低于NPPV组（P < 0.05），见表2。

三、2组AECOPD合并呼吸衰竭患者的辅助通气时间及腹胀、颜面部压迫发生率比较

HFNC组辅助通气时间为（196±53）h，NPPV组为（178±46）h，组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗期间HFNC组无患者出现腹胀，NPPV组7例（21%）患者出现腹胀;HFNC组患者发生颜面部压迫1例（3%），NPPV组为9例（26%）。2组患者的腹胀（P = 0.011）、颜面部压迫（P = 0.013）发生率比较差异均有统计学意义。

四、治疗后2组AECOPD合并呼吸衰竭患者的舒适度评分比较

经HFNC或NPPV治疗后，HFNC组患者的舒适度总分及生理维度、心理精神维度、环境维度得分均高于NPPV组（P均< 0.05），见表3。

讨论

AECOPD合并呼吸衰竭患者存在通气功能严重障碍，如能根据患者病理和病理生理进行合理氧疗和机械通气，可为病情创造良好条件，本研究比较了HFNC与NPPV在AECOPD合并呼吸衰竭患者气道管理的疗效，结果显示2种气道管理模式均能明显改善患者的通气功能障碍，其中HFNC对改善患者的PaCO2更为有效，这可能是因为HFNC能提供可调节的氧浓度，加温、加湿气体，同时产生低水平气道内正压，降低呼吸肌功耗，纠正呼吸肌疲劳，产生与NPPV相似的生理学效应，因此2种气道管理模式对提高PaO2疗效相近，而HFNC无密闭回路，能减少重复呼吸，从而减少CO2潴留，对降低PaCO2更为有效。

AECOPD合并呼吸衰竭患者以脓性痰为主，因此降低痰液黏稠度，对促进痰液排出具有重要意义。本研究显示，HFNC组患者痰液黏稠度改善情况优于NPPV组，可能与HFNC提供与人体体温接近的37℃及100%湿化气体，并直接送达鼻腔，保护黏液纤毛转运系统的功能，避免了呼吸管道的消耗和面罩冷凝水的形成，同时减轻患者口咽部的干燥有关[7]。NPPV治疗也具有加温、加湿吸入气体的功能，但由于呼吸管道、接触方式等原因，未能保证送达患者呼吸道气体的温湿效果。结果提示，与NPPV治疗比较，HFNC更有利于AECOPD合并呼吸衰竭患者痰液的清除，改善其气道功能。

既往报道，NPPV治疗过程中患者可出现不同程度的颜面皮肤压力性损伤和胃肠道胀气等不良反应，是导致NPPV治疗依从性差的原因之一[8-9]。HFNC是经鼻导管进行辅助呼吸，可有效避免患者因张口呼吸造成的胃肠道胀气，同时经鼻导管和呼吸管路的双重固定不会对患者鼻中隔造成明显的压迫。本研究中，NPPV组有21%患者出现腹胀，27%患者出现颜面部压迫，而HFNC组无腹胀发生，仅有1例（3%）出现鼻中隔部位的压迫，其原因为该患者病情较重、心情烦躁导致治疗过程中控制不住而扯脱导管，致使鼻中隔部位皮肤与导管反复摩擦出现损伤。

治疗的舒适度很大程度上影响着患者的依从性。相对于NPPV治疗，HFNC治疗的呼吸管道重量轻，且非密闭性，佩戴方便，患者在治疗过程中可以完成进食、讲话、咳嗽、咳痰等，有助提高患者对辅助通气治疗的耐受性。本研究显示，HFNC组患者的舒适度总分高于NPPV组，说明HFNC组患者的整体舒适度高于NPPV组。HFNC治疗对患者的配合程度要求较低，不会发生人机对抗、窒息等不适感。本研究中，HFNC组患者的生理维度、心理精神维度、环境维度得分均高于NPPV组，说明HFNC可从生理感受、心理精神支持和环境等方面改善患者的治疗体验。2组患者的社会文化维度得分差异并不明显，可能与社会文化维度包括着人际间的关系、经济状况和信息沟通等社会生活方面有关[10]。

综上所述，HFNC有助于改善AECOPD合并呼吸衰竭患者的缺氧及CO2潴留状态，有利于清除痰液，改善患者的气道阻塞，安全性高，患者对HFNC的舒适度感受优于NPPV。因此，采用HFNC治疗未达到气管插管有创通气标准的AECOPD合并呼吸衰竭患者效果显著，值得在临床上推广应用。

参 考 文 献

[1] Vogelmeier CF， Criner GJ， Martínez FJ， Anzueto A， Barnes PJ， Bourbeau J， Celli BR， Chen R， Decramer M， Fabbri LM， Frith P， Halpin DM， López Varela MV， Nishimura M， Roche N， Rodríguez-Roisin R， Sin DD， Singh D， Stockley R， Vestbo J， Wedzicha JA， Agustí A. Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report： GOLD executive summary. Arch Bronconeumol，2017，53（3）：128-149.

[2] 吴浩，许子彬，陆燕华， 李建国.应用CAT问卷评估AECOPD患者病情的临床研究.新医学，2014，45（12）：832-834.

[3] Ngai SP， Jones AY， Hui-Chan CW， Ko FW， Hui DS. An adjunct intervention for management of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）. J Altern Complement Med，2013，19（2）：178-181.

[4] M?ller W， Celik G， Feng S， Bartenstein P， Meyer G， Oliver E， Schmid O， Tatkov S. Nasal high flow clears anatomical dead space in upper airway models. J Appl Physiol，2015，118（12）：1525-1532.

[5] 黃桂玲，孟宪梅，王雅丽. 中文版舒适量表在膝关节置换术后患者舒适评价. 护理学杂志，2013，28（18）： 30-32.

[6] The National Pressure Ulcer Advisory Panel. National Pressure Ulcer Advisory Panel（NPUAP） announces a change in termin-ology from pressure ulcer to pressure injury and updates the stages of pressure-injury.[2016-04-13]. http：//www.npuap.org/national-pressure-ulcer-advisory-panel-npuap-announces-a-change-in-terminology-from-pressure-to-pressure-injury-and-updates-the-stages-of-pressure-injury/.

[7] 吕素红，胡学慧，刘荣琴. Kolcaba K 的舒适理论及实践应用. 河北医药， 2012， 34（21）： 3312-3314.

[8] 王红香，张丽娜，王萍.赛肤润联合泡沫敷料预防无创通气患者鼻面部皮肤压力性损伤的效果观察.临床合理用药杂志，2017，10（22）：156-157.

[9] 石瑩心，朱光发. 无创正压通气治疗不同病因所致急性呼吸衰竭研究进展.心肺血管病杂志，2016，35（8）：674-676.

[10] Frat JP， Thille AW， Mercat A， Girault C， Ragot S， Perbet S， Prat G， Boulain T， Morawiec E， Cottereau A， Devaquet J， Nseir S， Razazi K， Mira JP， Argaud L， Chakarian JC， Ricard JD， Wittebole X， Chevalier S， Herbland A， Fartoukh M， Constantin JM， Tonnelier JM， Pierrot M， Mathonnet A， Béduneau G， Delétage-Métreau C， Richard JC， Brochard L， Robert R; FLORALI Study Group; REVA Network. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med，2015，372（23）：2185-2196.

（收稿日期：2019-03-13）

（本文编辑：林燕薇）