右美托咪定联合舒芬太尼在心脏瓣膜置换手术麻醉中对心肌保护作用研究

倪云建 吴城 周红梅

[摘要] 目的 探讨右美托咪定联合舒芬太尼在心脏瓣膜置换手术麻醉中对心肌的保护作用。 方法 筛选2015年1月～2018年6月在三家医院进行心脏瓣膜置换手术的患者72例。按照数字表法随机分为对照组和治疗组，每组36例。 方法 两组均予麻醉前吗啡10 mg肌肉注射，治疗组入室后给予右美托咪定0.5 μg/（kg·h）微量泵静脉注入，泵注10 min，随后以 0.5 μg/（kg·h）维持直至手术结束。对照组予生理盐水输注。两组诱导方式：咪唑安定5 mg、罗库溴铵 1 mg/kg、舒芬太尼1.0 μg/kg、依托咪酯0.1～0.2 mg/kg，术中维持予丙泊酚3～8 mg/（kg·h）静滴、1.5%～2.5%浓度七氟烷吸入，并予罗库溴铵和舒芬太尼间断追加。手术均行正中胸骨切口，建立体外循环后，采用浅低温（28℃～30℃），常规流量灌注，维持血液稀释（血红细胞压积20%～25%），心肌保护采用4份冷血∶1份晶体高钾停跳液行冠状动脉灌注。治疗后比较两组患者术前（T0）、插管后（T1）、切皮时（T2）、劈胸骨时（T3）、CPB前（T4）、CPB停机10 min后（T5）的MAP、HR变化情况，及CPB前（T4）、CPB停机24 h后（T6）CK-MB、cTnI的变化情况。同时记录两组患者升主动脉阻断时间，体外循环时间，升主动脉开放后心脏复跳情况，最低鼻咽温。 结果 两组主动脉阻断时间、体外循环时间、升主动脉开放后自动复跳例数、最低鼻咽温比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗组T1～5时点MAP水平显著低于T0，与对照组比较，T1～4 时点MAP水平显著低于对照组，差异具有显著性（P<0.05）。治疗组T1～4 时点HR水平显著低于T0，与对照组比较，治疗组T1～4时点HR水平显著低于对照组，差异具有显著性（P<0.05）。治疗组和对照组CPB前的CK-MB、cTnI含量比较，差异无显著性（P>0.05）。CPB停机后24 h，两组患者的CK-MB、cTnI 水平较CPB前比较显著提高，且治疗组患者的CK-MB、cTnI水平显著低于对照组，差异具有显著性（P<0.05）。 结论 在心脏瓣膜置换手术麻醉中予以右美托咪定联合舒芬太尼对心肌具有一定保护作用。

[关键词] 心脏瓣膜置换术;右美托咪定;舒芬太尼;心肌保護作用

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）14-0112-04

[Abstract] Objective To discuss the myocardial protective effect of dexmedetomidine combined with sufentanil in anesthesia of heart valve replacement surgery. Methods A total of 72 patients receiving heart valve replacement surgery from January 2015 to June 2018 were selected. According to the digital table method， they were randomly divided into the control group and the treatment group， with 36 cases in each group. Both groups were given intramuscular injection of morphine 10 mg before anesthesia. The treatment group was given dexmedetomidine 0.5 μg/（kg·h） microinjection intravenously， pumped for 10 min， and then maintained at 0.5 μg/（kg·h） until the end of the operation. The control group was given saline infusion. The two groups were induced by midazolam 5 mg， rocuronium 1 mg/kg， sufentanil 1.0 μg/kg， and etomidate 0.1-0.2 mg/kg， intraoperative maintenance by propofol 3-8 mg/（kg·h） intravenous infusion， 1.5%-2.5% sevoflurane inhalation， and discontinuously addition of rocuronium and sufentanil. All the operations were performed by the middle of the sternal incision. After the establishment of extracorporeal circulation， the patients were treated with mild hypothermia（28℃-30℃）， routine flow perfusion， and maintenance of blood dilution（hemoerythrocytosis 20%-25%）. Myocardial protection was performed with 4 cold blood： 1 crystal high potassium cardioplegic solution for coronary perfusion. Changes in MAP， HR before operation （T0）， post-intubation （T1）， at incision of skin （T2）， at splitting of sternum （T3）， before CPB（T4）， and 10 minutes after CPB （T5） and the changes in CK-MB， cTnI before CPB（T4）， 24 h after CPB（T6） were compared between the two groups. At the same time， the clamping time of ascending aorta， the time of extracorporeal circulation， the heart resuscitation after declamping of ascending aorta， and the lowest nasopharyngeal temperature of patients in both groups were recorded. Results There were no significant differences in the clamping time of ascending aorta， the time of extracorporeal circulation， the heart resuscitation cases after declamping of ascending aorta， and the lowest nasopharyngeal temperature between the two groups （P>0.05）. The MAP levels at T1-5 were significantly lower than that at T0 in the treatment group， and when compared with the control group， the MAP levels at T1-4 were significantly lower than those of the control group， and the differences were significant（P<0.05）. The HR levels at T1-4 was significantly lower than that at T0 in the treatment group， and when compared with the control group， the HR levels at T1-4 in the treatment group was significantly lower than those in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in the levels of CK-MB and cTnI before CPB between the two groups（P>0.05）. At 24 hours after CPB shutdown， the levels of CK-MB and cTnI in the two groups were significantly higher than those before CPB， and the levels of CK-MB and cTnI in the treatment group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine combined with sufentanil has a protective effect on myocardium during anesthesia of heart valve replacement surgery.

[Key words] Heart valve replacement; Dexmedetomidine; Sufentanil; Myocardial protection

右美托咪定是高选择性α2肾上腺素受体激动剂之一，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经兴奋、稳定血流动力学等作用[1]。心臟瓣膜病多采用体外循环下（CPB）心脏瓣膜置换术进行治疗，但手术操作及主动脉阻断等因素常导致心肌缺氧及局部代谢产物堆积，开放主动脉后易导致发生心肌缺血再灌注损伤，甚至导致心肌发生不可逆性损伤及坏死，从而阻碍其术后心功能的恢复[2]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，能够激动μ阿片受体，起到麻醉镇痛的效果[3]。目前关于右美托咪定联合舒芬太尼在心脏瓣膜置换术中的心肌保护作用报道尚少，相关机制尚不完全清楚。 本研究旨在探讨右美托咪定联合舒芬太尼在心脏瓣膜置换手术麻醉中对心肌的保护作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会审查审批。筛选2015年1月～2018年6月间三家医院进行心脏瓣膜置换手术的患者72例。将72例心脏瓣膜置换手术患者按照数字表法随机分为对照组和治疗组，每组36例。治疗组：男24例，女12例;年龄28～68岁，平均（46.3±10.2）岁;对照组：男23例，女13例;年龄29～66岁，平均（45.9±9.8）岁;两组患者的性别、年龄及体重、ASA分级、NYHA分级等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：①均为首次接受手术，术前血压控制良好，无心脏手术史。②麻醉ASAⅡ～Ⅲ级，心力衰竭（NYHA）分级为Ⅱ、Ⅲ级。③无严重肾肝等脏器功能障碍者、无糖尿病。④均对本研究知情同意，且签署知情同意书。

排除标准：①精神疾病者。②妊娠期、哺乳期女性。

1.2 方法

两组均予麻醉前吗啡10 mg肌肉注射，治疗组同时予右美托咪定0.5 μg/kg微量泵静脉注入，10 min泵注完毕，随后以 0.5 μg/（kg·h）维持直至手术结束。对照组予生理盐水输注。两组诱导方式：咪唑安定5 mg、罗库溴铵 1 mg/kg、舒芬太尼1. 0 μg /kg、依托咪酯0.1～0.2 mg/kg，术中维持予丙泊酚静滴3～8 mg/（kg·h），1.5%～2.5%七氟烷吸入，并予罗库溴铵和舒芬太尼间断追加。

手术及CPB方法：手术均行正中胸骨切口，CPB均采用美敦力公司产成人膜式氧合器及微栓过滤器，常规流量灌注，维持血液稀释（血红细胞压积20%～25%），采用浅低温（28℃～30℃），升主动脉与上下腔静脉共同插管建立体外循环，心肌保护采用4份冷血∶1份晶体高钾停跳液行冠状动脉灌注。术毕开放升主动脉，开始复温。

1.3 评价指标

观察两组患者术前（T0）、插管后（T1）、切皮时（T2）、劈胸骨时（T3）、CPB前（T4）、CPB停机后10 min（T5）的MAP、HR、及CPB前（T4）、CPB停机后24 h（T6）CK-MB、cTnI的变化情况。同时记录两组患者升主动脉阻断时间、体外循环时间、升主动脉开放后心脏复跳情况、最低鼻咽温。取空腹静脉血，采用日本东芝RF-120型全自动生化分析仪，采用ELISA法检测肌酸激酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）水平。检测方法及步骤均严格按照说明书进行。

1.4 统计学方法

采取SPSS22.0软件对本组数据进行分析，其中计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验或方差分析;计数资料采用χ2检验;P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及体外循环中各指标比较

两组主动脉阻断时间、体外循环时间、复跳例数、最低鼻咽温比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组不同时点MAP 水平比较

治疗组T1～5时点MAP 水平显著低于T0，与对照组比较，T1～4 时点MAP水平显著低于对照组，差异具有显著性（P<0.05）。见表3。

2.3 两组不同时点HR水平比较

治疗组T1～4 时点HR水平显著低于T0，与对照组比较，T1～4 时点HR水平显著低于对照组，差异具有显著性（P<0.05）。见表4。

2.4 两组CK-MB、cTnI含量比较

治疗组和对照组CPB前（T4）的CK-MB、cTnI含量比较，差异无显著性（P>0.05）。CPB停机后24 h（T6），两组患者的CK-MB、cTnI 水平较CPB前比较显著提高，且治疗组患者的CK-MB、cTnI水平显著低于对照组，差异具有显著性（P<0.05）。见表5。

3 讨论

心脏瓣膜病的外科治疗方法为体外循环（CPB）下的心脏瓣膜置换术，但手术及体外循环均对患者生理影响大，手术过程中需给予足够麻醉深度。避免术中和术后发生高血压，代谢性酸中毒等不良事件发生[4]。

舒芬太尼对μ受体具有高度的亲和力，镇痛效价为芬太尼的7～10倍，使用于心脏手术血流动力学稳定，对心血管影响轻微，经常被用于心脏外科等大手术麻醉[5]。右美托咪定是一种高选择性的新型 α2 肾上腺素受体激动剂，研究证实，其具有改善CPB下心脏瓣膜置换手术患者的脑损伤，发挥脑保护作用[6]。Yoshitomi T等[7]将右美托咪定直接注射到猪冠状动脉，观察到右美托咪定可加速缺血-再灌注损伤心肌功能恢复，并抑制心肌再灌注引起的室性心律失常，其原因为右美托咪定通过兴奋心脏突出前肾上腺能受体使缺血心肌区域的冠状静脉去甲肾上腺素水平下降，通过直接作用心脏局部起到的心肌保护作用。周红梅[8]、赵峰等[9]研究显示，右美托咪定在心脏体外循环手术中可减轻手术操作及体外循环等造成的应激反应并能维持血流动力学稳定。

将右美托咪定1.0 μg/kg，持续注射10 min，作为背景剂量使用时，可导致一过性高血压[10]。为避免一过性剂量过大，导致心血管的过度抑制，故本研究将背景剂量调整为0.5 μg/kg使用后，未见明显的一过性高血压出现。张加强等[11]的报道亦证实，右美托咪定在心脏手术麻醉中使用，诱导后予0.5 μg/kg负荷量，随后持续静脉输注 0.5 μg/（kg·h），能維持手术过程中血流动力学的稳定。

本研究结果显示，治疗组T1～4时点MAP、HR 水平显著低于对照组，两组组内T1～5时点MAP水平均显著低于T0。两组T1～4时点HR水平均显著低于T0。表明右美托咪定的使用可以明显抑制心血管反应，降低心肌氧耗。治疗组和对照组CPB前的CK-MB、cTnI含量比较，差异无显著性（P>0.05）。CPB停机后24 h，两组患者的CK-MB、cTnI水平较CPB前比较显著提高，且治疗组患者的CK-MB、cTnI水平显著低于对照组，差异明显。可能是由于右美托咪定的使用，降低了缺血心肌部分的冠状血管去甲肾上腺素水平，通过在心脏局部直接作用而发挥有效保护心肌的作用[12-21]。患者术后不良反应及相关并发症的随访资料有待进一步积累并进行研究。

综上所述，在心脏瓣膜置换手术麻醉中予以右美托咪定联合舒芬太尼对心肌具有一定保护作用。

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（收稿日期：2018-09-19）