全科医师对门诊精神心理障碍患者转诊情况及其影响因素分析

徐小凤，刘忠仁，张含之，3*，于德华

精神心理障碍危害大，已经成为当前严重的社会及公共卫生问题。在我国，精神心理障碍所致的伤残调整寿命年（DALYs）从1990年占所有疾病所致DALYs的7%，上升到2013年的11%，并据估计，到2025年，中国所有精神心理障碍的负担将达3 960万DALYs，总增长360万DALYs，较2013年增加10%［1］。研究发现，全科门诊协作精神专科对疾病进行诊治管理具有重要价值，可利于疾病的管理、降低病耻感、提高基层新技能以及降低成本等［2］。其中转诊作为当前协作诊疗的重要策略和方法，其在解决卫生资源配置不合理问题、提高医疗资源的有效利用率、引导合理分流、改善专科医院和社区卫生服务中心服务质量等方面有着重要意义，使社区难以诊治的疾病得到有效治疗，促进全科医疗服务同二、三级医院优质医疗服务的整合［3］。

但也有文献报道了当前全科门诊对精神心理障碍的转诊不足和困难，以及转诊途径利用的欠缺［4-5］。有文献报道浙江省某市社区卫生服务中心利用双向转诊平台上转至精神专科次数为0［4］。上海市某精神卫生中心的调查显示，该院2013年门诊量为1.25万人次，其中来自社区卫生服务中心的上转患者为30人次，仅占0.24%［5］。研究还报道了全科门诊与精神心理专科的协作诊疗受多因素影响，存在临床、经济、职能等方面的障碍［6-7］。但当前全科门诊对精神心理障碍患者的转诊、转诊途径利用的特点及其影响因素相关报道和分析较缺乏，故本研究分析全科医师对门诊精神心理障碍患者转诊情况及其影响因素，为转诊策略优化和资源有效利用提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2018年8月1—30日，采用分层随机抽样法，选取上海市4个市区（杨浦区、黄浦区、普陀区、浦东新区）和1个郊区（嘉定区），按照各区社区卫生服务中心数量的20%共抽取11家社区卫生服务中心（其中杨浦区2家，分别为定海社区卫生服务中心、延吉社区卫生服务中心；黄浦区2家，分别为五里桥街道社区卫生服务中心、瑞金二路街道社区卫生服务中心；普陀区2家，分别为桃浦镇社区卫生服务中心、长风街道社区卫生服务中心；浦东新区2家，分别为潍坊社区卫生服务中心、联洋社区卫生服务中心；嘉定区3家，分别为马陆镇社区卫生服务中心、嘉定镇社区卫生服务中心、徐行镇社区卫生服务中心），为保证调查对象的代表性，还选取了杨浦区仅有的1家设有全科门诊的综合性医院（杨浦区中心医院）。根据纳入标准，从上述12家社区卫生服务中心/医院选取全科医师203例为调查对象。纳入标准：有全科门诊工作经验；接诊过精神心理障碍患者，愿意配合本调查。调查对象均签署了知情同意书。

1.2 调查方法 基于文献分析及访谈法自制调查问卷，调查人员随机对嘉定镇社区卫生服务中心全科医师进行问卷预调查，共发放问卷35份，回收34份，有效回收率为97.1%；问卷Cronbach's α系数为0.713，经相关临床和流行病学专家讨论，认为其具有较好的内容效度。文献［3-9］提示了转诊精神心理障碍患者的行为不足、转诊困难、转诊途径使用情况及实用性等问题；通过对20例全科医师访谈得知全科医师在何种情况下会考虑转诊精神心理障碍患者、所在社区的转诊途径及其使用情况、了解转诊途径情况，全科门诊药物种类以及期望的协作诊疗方式等。自制调查问卷内容包括：全科医师一般情况（包括性别、年龄、学历、从业年限、职称、有无精神卫生相关培训经历）、门诊转诊情况〔包括有无转诊行为（是否曾让患者自行去精神科或心理科就诊）、考虑会转诊的患者情况、转诊难度、认为影响转诊的因素、转诊途径、了解转诊途径情况、认为转诊途径实用情况、清楚全科门诊对转诊的政策支持情况、认为有义务转诊情况、所在全科门诊精神类药物种类情况〕、期望转诊形式。

1.3 质量控制方法 选择合理的抽样调查方法并通过文献回顾、专家咨询、预调查确保试验样本量及问卷的信度和效度。调查人员为3名具有全科医学教育背景的医务人员。对调查人员进行统一培训，包括调查的目的、调查询问的形式和内容填写方式等。调查时，采取一对一面谈方式，全科医师在调查员指导下填完问卷，结束前调查员核对有无漏填、错填项目，如有则及时询问补充。检查所有调查问卷资料的真实性、完整性、准确性。对认为回答无效的问卷进行剔除。制定统一录入标准，采用双录入方式，保证调查结果准确无误。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，全科医师转诊行为影响因素的单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共发放问卷203份，回收有效问卷190份，有效回收率为93.6%。190例全科医师中，女性占70.0%（133例），＞35岁者占56.3%（107例），学历为本科的占74.2%（141例），从业年限＞15年的占35.8%（68例），职称为主治医师的占68.9%（131例），有精神卫生相关培训经历的占62.6%（119例，见表1）。

表1 全科医师一般情况（n=190）Table 1 General data of GPs

2.2 门诊转诊情况 190例全科医师中，有转诊行为29例（15.3%），无转诊行为161例（84.7%），曾让患者自行去精神科或心理科就诊138例（72.6%）；考虑会转诊的患者情况前3位分别为治疗有困难（143例，75.3%）、诊断不明确（141例，74.2%）、初次发现有精神问题或症状（131例，68.9%，见表2）；认为转诊的难度：非常困难26例（13.7%），一般困难85例（44.7%），不怎么困难55例（28.9%），没有困难24例（12.6%）；认为影响转诊的因素前3位分别为自己对于病情的判断缺乏把握（149例，79.3%）、与转诊的精神心理专科医师或机构缺乏联系（104例，55.3%）、患者或家属依从性差（90例，47.9%，见表3）；转诊途径：网上转诊平台65例（60.2%），精神专科医师社区坐诊36例（33.3%），经医生个人关系介绍28例（25.9%），医联体15例（13.9%）；了解转诊途径55例（28.9%）；认为转诊途径实用93例（48.9%）；清楚全科门诊对转诊的政策支持83例（43.7%）；认为有义务转诊情况：有义务170例（89.5%），没有义务5例（2.6%），不清楚15例（7.9%）；所在全科门诊精神类药物种类情况：非常齐全1例（0.5%），一般齐全73例（38.4%），不太齐全62例（32.7%），严重缺乏54例（28.4%）。

2.3 全科医师转诊行为影响因素的单因素分析 不同性别、学历、从业年限、职称、精神卫生相关培训经历、清楚全科门诊对转诊的政策支持情况、认为有义务转诊情况、所在全科门诊精神类药物种类情况全科医师有转诊行为发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同年龄、了解转诊途径情况、认为转诊途径实用情况全科医师有转诊行为发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.4 全科医师转诊行为影响因素的多因素分析 以全科医师转诊行为为因变量，年龄、了解转诊途径情况、认为转诊途径实用情况为自变量（赋值见表5），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，了解转诊途径情况、认为转诊途径实用情况是全科医师转诊行为影响因素（P＜0.05，见表6）。

2.5 全科医师期望转诊形式 190例全科医师中，67.4%（128例）期望开通转诊通道，53.7%（102例）期望专家坐诊，52.1%（99例）期望与专科医师开通联合门诊（见表7）。

表2 考虑会转诊的患者情况Table 2 Conditiona that the GPs believe need be referred to

表3 认为影响转诊的因素Table 3 Factors affecting referral in the perspective of GPs

表4 全科医师转诊行为影响因素的单因素分析〔n（%）〕Table 4 Univariate analysis on influencing factors of GPs' referral behavior

表5 全科医师转诊行为影响因素的多因素Logistic分析赋值表Table 5 Assignment table of multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of GPs' referral behavior

表6 全科医师转诊行为影响因素的多因素Logistic回归分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis on the influencing factors of GPs' referral behavior

表7 全科医师期望转诊形式Table 7 Form of referral expected by the GP

3 讨论

全科医师的日常工作与居民健康密切相关，并且具有综合性、连续性、协调性等服务特点，故其对于防治社区精神心理障碍具有重要的责任和价值。全科协作精神专科诊疗是当前研究热点，其在临床、社会和经济等层面具有多重价值。其中重要的协作方式——转诊协作在临床实践中的现况较薄弱，全科医师对于当前社区已有的转诊资源利用不足。文献报道，浙江省某市社区卫生服务中心利用双向转诊平台上转至精神专科次数为0［4］。国内还有文献指出社区医师转诊患者至上级医院存在转诊动力、积极性不足的问题，常流于形式［8］。

3.1 全科医师在日常门诊中针对精神心理障碍患者有较大转诊需求，但行为欠缺，当前转诊困难，存在主客观因素 本研究结果显示，190例全科医师中，15.3%有转诊行为，72.6%曾让患者自行去精神科或心理科就诊；考虑会转诊的患者情况前3位分别为治疗有困难（75.3%）、诊断不明确（74.2%）、初次发现有精神问题或症状（68.9%）；13.7%认为转诊非常困难，44.7%认为转诊一般困难。上海市某精神卫生中心的调查显示，该院2013年门诊量1.25万人次，其中来自社区的上转患者为30人次，仅占0.24%［5］。提示全科医师的转诊需求与实际转诊完成效果不佳，转诊存在困难。

本研究结果显示，全科医师认为影响转诊的前3位因素分别为自己对于病情的判断缺乏把握（79.3%）、与转诊的精神心理专科医师或机构缺乏联系（55.3%）、患者或家属依从性差（47.9%）。国内针对深圳某社区的调查发现，95.6%的全科医师表示工作中遇到精神心理障碍患者时会将其转诊至专科机构［2］。提示全科医师主观上对精神心理障碍的诊治困难和处理信心不足影响到其转诊行为，而客观方面的转诊途径和患者依从性差也是其转诊困难的主要因素。

3.2 全科医师对转诊途径的了解欠缺和转诊途径实用性不佳导致其当前利用转诊途径不足 本研究结果显示，28.9%全科医师了解转诊途径；多因素Logistic回归分析结果显示，了解转诊途径情况、认为转诊途径实用情况是全科医师转诊行为影响因素。一项针对西安市社区卫生服务中心及与之建立双向转诊关系的综合医院的医生及患者问卷调查显示，患者常因转诊程序繁琐、全科医师常因转诊平台信息不完善等原因放弃转诊至上级医院［9］，提示了类似的转诊途径实用性不够导致利用不足的问题。

3.3 促进全科医师转诊门诊精神心理障碍患者的策略方向包括提高全科医师对于疾病的诊治能力和信心以及对于现有转诊途径的知晓度，并且在策略优化方面注意实用性 本研究结果提示全科医师当前转诊门诊精神心理障碍患者行为受主客观因素影响。尽管全科医师日常门诊中有一定的转诊途径，但当前全科医师对转诊途径的知晓度和转诊途径的实用性影响到了转诊途径的应用。文献也提到，提高全科医师诊治疾病的能力，使百姓对基层的信任度提高，从而为改善转诊能力提供保障［10］。提示转诊优化策略的方向在于加强全科医师诊治精神心理障碍的能力和信心，提高其对于现有资源的知晓度和利用率，而且还需考虑到转诊资源的实用性，如克服全科医师在实际工作中与专科缺乏联系、患者依从性不佳等转诊困难问题。本研究结果显示，190例全科医师中，67.4%期望开通转诊通道，53.7%期望专家坐诊，52.1%期望与专科医师开通联合门诊。国外有研究发现，利用电子会诊资源进行转诊的过程中全科医师可参照专科医师的建议，获得了较高的转诊质量［11-12］。上述研究结果提示了更多的促进转诊和全科专科协作的策略方向。3.4 本研究局限性 本研究跟区域政策相关，仅针对上海地区多家社区卫生服务中心进行调查，故存在一定局限性。目前仅从全科医师的角度阐述转诊欠缺的现象及原因，需完善精神心理障碍患者及精神心理专科医师多方观点进行综合分析。

综上所述，当前全科医师在门诊工作中对于精神心理障碍患者有较大转诊需求，但相关转诊行为有所欠缺，其认为造成转诊困难的因素包括其主观上对精神心理障碍的诊治困难和处理信心不足，以及客观上缺乏转诊途径和患者依从性差，而影响其转诊行为的因素是了解转诊途径情况、认为转诊途径实用情况。因此促进全科门诊与精神心理专科的协作诊疗的策略方向包括：加强全科医师对于精神心理障碍的诊治能力和信心，提高其对现有转诊途径的知晓度和利用率，并且提高转诊途径实用性。本研究为促进全科医师转诊门诊精神心理障碍患者提供了策略方向，其策略优化的具体方案有待于今后进一步的资源现况调查与应用研究。

作者贡献：徐小凤、张含之进行文章的构思与设计、结果的分析与解释、论文与英文的修订，对文章整体负责、监督管理；张含之、于德华进行研究的实施与可行性分析；徐小凤、刘忠仁、张含之进行数据收集；徐小凤进行数据整理、统计学处理，撰写论文；张含之负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。