重症监护病房呼吸道感染病原菌的分布与耐药性分析

雷德财，肖 亮，钟 恒，华健希

(简阳市川空人民医院检验科，四川简阳 641400)

重症监护病房(ICU)为医院对危重症患者进行集中护理的主要科室，患者主要为重伤、休克、重症感染以及重大术后需要特殊监护的患者，多数患者伴有器官功能不全、皮肤屏障损伤或者免疫力缺陷，特别是机械通气可导致患者呼吸道感染危险性增加[1]。抗菌药物的大量使用，在治疗感染性疾病的同时也带来了细菌耐药性不断提升的负面效应，及时有效地对ICU患者感染病原菌行进药敏监测对多重耐药菌的控制至关重要[2]。本研究对本院2016-2018年ICU抽吸痰标本培养结果进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 以本院2016-2018年3年间ICU送检抽吸痰标本患者为研究对象，剔除重复送检标本及患者信息。符合条件患者共1 184例纳入研究，3年分别有274、366、544例，其中男性846例，女性338例，男女比例为2.5∶1；阳性年龄1～101岁，平均(61.0±22.4)岁。

1.2病原菌分离与药敏试验 由专业护士使用抽吸设备采集患者深部痰液标本，及时送检。挑取标本脓性、血性等明显病变部位，直接三区划线接种于哥伦比亚血琼脂平板、麦康凯琼脂平板以及嗜血杆菌巧克力琼脂平板(平板均购自四川德维乐公司)，置于35 ℃及5% CO2环境中培养48 h，并于24、48 h观察2次菌落生长情况。病原菌生长情况符合以下特点之一则进行生长鉴定及药敏试验：(1)单一形态菌落纯生长且一、二两区有生长；(2)多形态菌落生长但有优势菌在一、二、三区均有生长，除外草绿色链球菌、奈瑟菌等口腔正常寄居菌。鉴定及药敏试验均采用湖南天地人TDR-200C仪器及相应卡片进行，其中包括肠杆菌科细菌检测卡、非发酵菌检测卡、链球菌科细菌检测卡、葡萄球菌检测卡、奈瑟菌/嗜血杆菌检测卡、酵母样真菌检测卡、棒状杆菌检测卡。

1.3统计学处理 不同药敏卡采集的数据分别统计，采用SPSS17.0对数据进行统计学分析，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义；趋势变化采用armitage趋势检验，以P<0.05为变化趋势有统计学意义。

2 结 果

2.1患者基本情况 共收集到符合条件患者资料与标本1 184份，培养获得病原菌328株，男性阳性率为30.5%(269/881)，女性阳性率为19.5%(59/303)，组间比较差异有统计学意义(χ2=13.774，P<0.001)。阳性患者年龄9～99岁，平均(68.3±17.6)岁，见图1。

图1 培养阳性患者年龄分布图

2.2病原菌基本情况 共分离病原菌328株，2016-2018年分别分离到病原菌86、104、138株，3年阳性率分别为31.4%(86/274)、28.4%(104/366)及23.5%(138/544)，趋势检验显示，阳性率随时间变化的趋势不显著(χ2=3.430，P>0.100)。病原菌中革兰阴性菌检出7类共265株，其中最多为鲍曼不动杆菌89株，占33.6%(89/265)，然后依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等。革兰阳性菌检出3类共46株，其中最多为金黄色葡萄球菌22株，占47.8%(22/46)，其次为肺炎链球菌，共19株。真菌检出4类共17株，最多为白假丝酵母菌10株，占58.8%(10/17)。见图2。

2.3革兰阴性菌药敏情况 ICU痰培养革兰阴性杆菌总体上对头孢类抗菌药物耐药率较高，对碳青霉烯类抗菌药物耐药率较低。构成上以鲍曼不动杆菌为主，该菌为临床上最常见的多重耐药菌，除对碳青霉烯类抗菌药物耐药率较低以外，对其余大多数抗菌药物耐药率均超过90%，最敏感的头孢哌酮/舒巴坦耐药率也高于50%。肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌是常见的肠杆菌科分离株，其主要耐药机制为产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)，大肠埃希菌产酶率高于肺炎克雷伯菌(χ2=8.973，P=0.003)，产碳氢霉烯酶肠杆菌科细菌共分离8株。非发酵菌中铜绿假单胞菌耐药率较低，对多数抗菌药物耐药率低于20%，但天然耐药较多，临床用药限制较大。见表1。流感嗜血杆菌与卡他莫拉菌检出率较低，其主要耐药机制为产β-内酰胺酶，卡他莫拉菌产酶率为100.0%(4/4)，而流感嗜血杆菌为60.0%(6/10)，差异无统计学意义(χ2=0.180，P=0.671)，药敏结果见表2。

注：1表示鲍曼不动杆菌；2表示肺炎克雷伯菌；3表示铜绿假单胞菌；4表示大肠埃希菌；5表示阴沟肠杆菌；6表示流感嗜血杆菌；7表示产气肠杆菌；8表示嗜麦芽窄食单胞菌；9表示黏质沙雷菌；10表示卡它莫拉菌；11表示奇异变形杆菌；12表示产酸克雷伯菌；13表示洋葱伯克霍尔德菌；14表示金黄色葡萄球菌；15表示肺炎链球菌；16表示溶血葡萄球菌；17表示白假丝酵母菌；18表示热带假丝酵母菌；19表示光滑假丝酵母菌；20表示近平滑假丝酵母菌

图2病原菌检出数量分布图

表1 革兰阴性菌药敏情况[n(%)]

续表1 革兰阴性菌药敏情况[n(%)]

注：N/R表示天然耐药，不做统计；-表示无数据

注：N/R表示天然耐药，不做统计

表3 葡萄球菌耐药结果[n(%)]

2.4革兰阳性菌药敏情况 共分离革兰阳性菌46株，包含葡萄球菌属27株，肺炎链球菌19株。葡萄球菌属主要耐药机制为耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)，筛查阳性率为46.4%(13/27)，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)8株(36.4%)及耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCoN)5株(100.0%)，MRSCoN阳性率高于MRSA(χ2=6.608，P=0.010)。诱导克林霉素试验阳性率为53.6%(15/27)，金黄色葡萄球菌与溶血葡萄球菌差异无统计学意义(χ2=0.049，P=0.825)。葡萄球菌属对青霉素的整体耐药率为92.9%(26/27)，临床治疗几乎无效，但对万古霉素、利奈唑胺的耐药率为0，见表3。肺炎链球菌对青霉素耐药率为0，对万古霉素、利奈唑胺等抗菌药物也未产生耐药株，但对红霉素完全耐药，见表4。

表4 肺炎链球菌耐药结果[n(%)]

2.5酵母样真菌药敏情况 酵母样真菌共检出17株，以白假丝酵母菌为主，占58.8%(10/17)，总体上对药物耐药率均低于20.0%，且对两性霉素B、5氟嘧啶耐药率为0，见表5。

表5 酵母样真菌耐药率结果[n(%)]

3 讨 论

ICU患者情况特殊，常常存在气管切开、抽管引流、重大手术等侵入性操作，破坏人体皮肤免疫屏障，同时伴随着大量抗菌药物的使用，使患者对呼吸道病原菌的抵抗力降低而易于发生呼吸道感染，且病原菌以一些机会致病菌如鲍曼不动杆菌为主，多重耐药菌较为常见。本研究对2016-2018年近3年ICU抽吸痰培养结果进行分析，比自然咳痰更加接近真实的呼吸道病原菌感染情况，与国外文献报道结果相似[3-4]。

ICU呼吸道感染病原菌分布较为复杂，革兰阳性菌、革兰阴性菌与酵母样真菌均可见到，但革兰阴性菌占明显优势，其构成比达到80.8%(265/328)。病原菌仍然以鲍曼不动杆菌等机会致病菌为主，常见的社区获得性感染病原菌较少见，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌与卡他莫拉菌合计约占5.8%(19/328)，这与ICU患者免疫力低下、皮肤防御屏障的破坏以及抗菌药物的大量使用存在相关性[5-7]。薛菊兰等[8]于2013年进行的一项多中心研究数据显示，ICU下呼吸道感染病原菌的构成中，革兰阴性菌占75.77%，单菌种检出前5位分别为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，与本研究结果相似，近年ICU下呼吸道感染病原谱并未发生较大变化，现有感染控制措施可能已无法取得更好的效果。

鲍曼不动杆菌是存在于ICU最重要的多重耐药菌，对目前大多数药物均保持极高耐药率，在广谱抗菌药物的筛选下更容易在患者之间传播，必需引起足够重视[9]。肠杆菌科细菌也是一类非常重要的机会致病菌，其中肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌保持较高分离率，产酶株分离率居高不下且耐药性不断提升，特别是耐碳青霉烯类肠杆菌菌株的出现使得该类菌株在ICU的暴发风险比鲍曼不动杆菌更高，此高毒力株引起的感染更可能危及患者生命[10-11]。假单胞菌类检出率较低，但由于存在大量天然耐药机制，经验性用药存在极大局限。另外，黏液型铜绿假单胞菌在呼吸道感染中引起的临床症状比较严重，且生物被膜对抗菌药物存在一定的抵抗力，使得治疗更加困难[12]。葡萄球菌属曾被认为极少引起呼吸道感染，但本研究发现金黄色葡萄球菌与溶血葡萄球菌分离率并不低，达到8.2%(27/328)，且标本涂片可见明显白细胞相关性，预示其感染的可能性较大，该类菌主要耐药机制为MRS，对头孢类抗菌药物抗性较强，用药限制较多[13]。酵母样真菌在呼吸道的分离率较低，仅占5.2%(17/328)，目前学术界对真菌在呼吸道中的致病力尚存在争议，本研究对标本中少量生长的真菌未予处理，可能是真菌分离率低于相关报道的原因[14-15]。碳青霉烯类、糖肽类等新型抗菌药物目前对某些多重耐药菌可以取得较好疗效，但国内相关研究均认为ICU细菌耐药性的增强是一个普遍现象[16-17]，除外传统的多耐药鲍曼不动杆菌、产酶肠杆菌、产酶葡萄球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌、耐万古霉素金黄色葡萄球菌等可能带来更加严重的后果。

合格的痰液培养是明确呼吸道感染病原菌及其药敏性的主要手段，对患者用药至关重要，但培养的时效性较差，临床医生须根据常见病原菌的分布与药敏性，尝试经验性治疗以防止病情恶化。同时，抗菌药物的不合理使用也加快了细菌耐药性的发生与发展，定时对病原菌耐药谱进行监测分析可以对相关感染控制政策的制订提供参考依据。