关节囊缝合与否对髋关节镜下手术治疗股骨髋臼撞击征临床效果的影响

潘廷明 王雪松 张晋 李旭

股骨髋臼撞击征(femoroacetabular impingement，FAI)最早由Ganz等[1]提出，是由髋关节发育不良、外伤和手术等原因造成股骨头颈结合部和髋臼解剖学异常，在运动中产生骨性撞击，从而导致髋臼关节软骨和盂唇等结构继发性损伤。FAI是髋关节骨关节炎的重要诱因。随着人们对FAI发病机制认识的不断深入以及关节镜技术的迅猛发展，髋关节镜下手术治疗FAI的应用越来越多见，其手术方法与过程也日臻成熟[2-3]。目前，髋关节镜下微创手术已成为治疗FAI的标准术式。该手术对髋关节稳定性的影响以及术中是否需要将关节囊缝合关闭成为近几年的研究热点。

资料与方法

一、资料

本研究采用前瞻性随机对照方法，纳入2017年2月至10月北京积水潭医院运动医学科收治的60例FAI患者，比较髋关节镜下手术治疗FAI缝合关节囊与未缝合关节囊的临床疗效。该研究经北京积水潭医院伦理委员会批准。患者签署知情同意书。

1.病例纳入与排除标准：(1)病例纳入标准：①年龄为20～60岁；②腹股沟处疼痛反复发作，髋关节撞击试验阳性，保守治疗6个月未见缓解；③合并髋臼盂唇损伤，并可进行盂唇修补治疗。(2)病例排除标准：①标准骨盆正位X线示髋臼发育异常，髋关节外侧中心边缘角(LCE角)<25°；②存在髋臼盂唇损伤，但术中无法进行修补；③存在髋关节周围骨折史；④存在Tönnis 3级或以上的髋关节退变；⑤合并强直性脊柱炎、其他腰椎病变或全身关节松弛症等。

2.分组：依据病例纳入与排除标准纳入患者60例。采用随机数字表法将病例随机分为缝合关节囊组(简称缝合组)和不缝合关节囊组(简称未缝合组)，每组30例。两组患者的性别、年龄和FAI类型分布等一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

二、方法

1.FAI的分型：α角的测量采用Dunn位X线像，以股骨头中心为原点，围绕股骨头上方边缘做圆，“凸轮”起始点与原点的连线与股骨颈纵轴线的夹角为α角。LCE角≥40°为钳夹型FAI，α角≥50°为凸轮型FAI。两者同时存在则为混合型FAI；两者均不存在为骨形态正常型FAI。

2.治疗方法：本研究组全部病例术者相同。对全部患者均采用全身麻醉结合区域神经阻滞。患者取仰卧位，以骨科牵引床0°外展、30°内旋和10°屈曲位牵引患肢。术前在“C”型臂X线机透视下牵引患侧髋关节，使关节间隙达到6～10 mm，并出现“真空征”。采用前外侧入路和中前入路双通道技术。通过中前入路切开关节囊，约位于髋臼上方盂唇远端1 cm水平，依据时钟定位法右髋为11～14点、左髋为10～13点范围，由内向外以“T”形切口切开关节囊。术中未使用“C”型臂X线机。术中依次清理髋臼骨赘、以3枚Arthrex 3.0 mm可吸收骨锚钉修补损伤的髋臼盂唇、清除股骨头颈结合区骨赘(图1a、b)。缝合组在患肢松牵引伸直位下以2号Arthrex高强度线FiberWire间断缝合切开的关节囊(图1c、d)。术后不需放置引流。对全部患者术后采用相同康复治疗方案。

3.术后复查与随访：对所有患者术后1周复查X线及CT，并于术后12个月进行随访，评估髋关节功能和患者满意度。

4.评价指标：(1)手术时间；(2)患者满意率：向患者提问“如果另外一侧也需要手术您还会再做吗”，回答“会”为满意，回答“不会”为不满意；(3)患者满意度评分：以数字1～10评价满意度，数值越高则满意度越高；(4)以视觉模拟评分法(VAS评分)对疼痛进行评价：无痛，0分；轻微疼痛，可耐受，1～3分；中度疼痛，影响睡眠，4～6分；重度疼痛，无法忍受，影响日常生活，7～10分；(5)髋关节功能评分(mHHS评分)[4]：髋关节疼痛、功能和活动评分，总分为100分。

表1 未缝合组与缝合组患者的一般临床资料

图1 FAI髋关节镜下手术治疗 A 股骨头颈结合区骨赘打磨 B 盂唇修补 C 关节囊缝合打结前 D 关节囊缝合打结后

结 果

术后12个月两组患者满意率均为100%。未见感染、股骨颈骨折、股骨头坏死、股骨头脱位或半脱位、会阴部损伤和神经血管损伤等并发症。

比较两组的手术时间，缝合组长于未缝合组，差异有统计学意义(P<0.05)。比较两组内术前和术后LCE角、α角，差异均无统计学意义(P>0.05)。比较术后12个月两组的患者满意度评分，VAS评分，mHHS评分及髋关节的屈、伸、外展范围及屈髋90°位内、外旋活动度，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2和图2～5。

讨 论

一、髋关节镜下手术治疗FAI疗效确切且安全

本研究结果显示，髋关节镜下手术治疗FAI，缝合组与未缝合组患者满意率均为100%，平均患者满意度评分均较高，分别为8.07分和7.73分。两组患者术后髋关节功能均获得良好恢复，平均mHHS评分分别为84.07分和85.77分。两组患者均未出现明显并发症。髋关节镜下手术治疗FAI，通过前中入路由内到外技术切开关节囊约2 cm，即可顺利进行中央室髋臼骨赘清理和损伤髋臼盂唇修补。在磨除凸轮型畸形时需松牵引并逐渐屈髋和轻度内外旋，使用磨钻逐渐均匀磨削周围间室股骨头颈部增生骨质。需要注意的是，磨掉增生皮质骨裸露出松质骨形成轻微圆滑凹面即可，松质骨面在术后功能锻炼中可自成形，如磨削过深可能导致术后股骨颈骨折。对盂唇损伤患者尽量给与缝合修补，以保持髋臼的封闭完整性。本研究组60例FAI患者通过术前MRI和术中关节镜下探查证实均存在不同程度盂唇损伤，均接受盂唇修复。

二、术中进行关节囊缝合与否可获得相同疗效

本研究中缝合组与未缝合组术后1年髋关节功能评分、患者满意度评分和髋关节活动度无显著差异。在手术时间上，缝合组平均用时48.3 min，未缝合组平均用时41.0 min。该结果可能与以下因素有关：(1)术中切开关节囊范围小，通过前中入路由内到外切开关节囊约2 cm，即可顺利进行中央室髋臼骨赘清理和损伤髋臼盂唇修补。(2)手术所需牵引时间短，对关节囊的牵拉损伤小。(3)本研究组患者LCE角均>25°，无髋关节发育不良者。(4)对所有患者均行髋臼盂唇修补，增加了髋关节的稳定性。一项平均随访时间为2年的研究结果提示，行盂唇修补患者术后早中期髋关节功能优于单纯行盂唇切除患者[5]。

三、关于髋关节镜下手术术中关节囊是否需要缝合目前存在争议

髋关节囊包含4条韧带：髂股韧带、耻股韧带、坐股韧带和轮匝韧带。其中前方的髂股韧带力量最大且最为重要，起到对抗髋关节外旋、后伸和股骨头前移的作用[6]。髋关节镜下手术的前方关节囊入路可能损伤髂股韧带从而影响髋关节的稳定性[7]。有学者认为，对于髋臼发育不良、全身关节韧带极度松弛或术后对髋关节活动度要求极高的患者，术中若给与关节囊过多切除或扩大切开，会造成术后髋关节不稳定和脱位[8-9]。关节囊闭合不全导致关节轻微不稳定是引起术后髋关节功能不良的潜在原因之一[10]。对于髋臼发育不良患者，髋关节镜下手术未行缝合关节囊会导致较差的疗效和更高的手术失败率，对这类患者建议行关节囊缝合紧缩及盂唇修复[11-12]。但是，目前尚缺乏临床证据支持髋关节镜下手术结束前常规闭合关节囊[13-14]。有较多研究结果表明缝合关节囊也有不利之处，如对于术前髋关节活动受限的患者，关节囊若缝合过紧会影响手术疗效。在髋关节镜下缝合关节囊有一定难度，会增加手术时间，且可能损伤周围组织[13,15]。Zhang等[16]通过对188例FAI患者髋关节进行活动度评价和MRI检查得出结论，位于股骨头颈结合区前方的关节囊增厚与髋关节的屈曲和内旋角度存在负相关关系，切开关节囊可起到松解关节的作用。也有学者试图从生物力学角度探寻手术中在破坏关节囊和保存关节囊完整两者之间获得平衡点[17-18]。有学者为避免术中损伤髂股韧带造成医源性髋关节不稳定，在右髋从前方时钟定位12点45分～1点位置，沿着髂股韧带外侧缘行小切口纵行切开关节囊[19]。

表2 未缝合组与缝合组术前及术后评价指标的比较

综上，髋关节镜下手术已成为治疗FAI的标准术式，进行关节囊缝合与否均能取得令人满意的疗效。是否行缝合关节囊应顾及以下因素：患者是否存在髋关节发育不良，前方关节囊是否异常增厚，术后是否需要髋关节大范围活动(如舞蹈演员等)以及术者的操作如手术用时长短和切开关节囊的大小等等。

本研究存在以下不足之处：纳入病例偏少；随访时间较短，中远期疗效尚不明确；mHHS评分侧重对日常生活髋关节功能的评估，而对于运动爱好者是否能恢复术前运动状态未做研究。

图2 两组患者手术时间 图3 两组患者满意度评分 图4 两组患者手术前后VAS评分 图5 两组患者mHHS评分