骨科医生对中青年髋痛的临床认知与诊疗现状的调查研究

殷庆丰 刘文广 张媛 赵恒 高笠博 张晋 王雪松

中青年髋痛是常见的临床问题，除外股骨头坏死、髋关节发育不良、腰椎病变等疾病，多数髋痛起病隐匿，病程持续时间长，常无显著病理改变和影像学异常，这给临床医生的诊疗带来一系列挑战[1]。近年来，随着对髋关节疾病认识的不断深入，股骨髋臼撞击综合征逐渐被认为是中青年活跃人群髋痛的主要病因和髋骨关节炎的早期病理改变，日益受到骨科医生所重视[2]。然而，骨科医生对股骨髋臼撞击综合征的临床认知与诊疗状况却不容乐观，误诊和漏诊比较普遍[3]。国内尚未见相关报道。本研究拟采用问卷调查的方法分析骨科医生对中青年髋痛的临床认知与诊疗现状。

资料与方法

一、资料

纳入参加2017年髋关节运动医学学术沙龙的133名骨科医生，其中男131名，女2名。

二、方法

1.调查方法：调查问卷由1名临床医生和1名流行病统计学专业人员在参考文献[4]的基础上起草，后经国内髋关节运动医学专家组成的委员会多次讨论确定。调查问卷内容包括研究对象的一般情况、髋痛的临床认知、髋痛的辅助检查、髋关节镜相关情况4部分，共计33个题目。此次问卷调查设计为匿名。问卷发放、回收以及数据录入由经过培训的2名工作人员完成，并由1名流行病统计学专业人员全程监督。问卷调查作为参会注册流程的必要部分，保证了良好的过程控制。

2.统计学处理：采用SPSS 24.0软件对数据进行整理和统计处理。应用频数、构成比和百分比描述分类资料。

结 果

一、一般情况

所有问卷均被完整作答和回收。31～50岁的医生占91%，从事临床工作的年限平均为13.4年，具备10年以上临床经验者占64.7%。71.4%的医生来自三级医院，59.4%的医生来自细分的骨科亚专业或独立的运动医学专业，硕士及以上学历者占54.1%(表1)。

二、对中青年髋痛的临床认知情况

55.6%的医生认为临床工作中中青年髋痛较为常见。在髋痛病因的调查中，46.6%的医生认为髋关节撞击是最常被怀疑的疾病，有75.9%的医生曾诊断过髋关节撞击综合征或盂唇损伤。在髋关节撞击综合征或盂唇损伤的认知水平调查中，仅18名医生认为自己很了解，且能准确回答出盂唇损伤常见部位，而认为一般了解和不了解的医生中分别有14.3%和20.0%的医生回答错误(表2)。

表1 133名被调查骨科医生的一般情况

表2 133名被调查骨科医生对中青年髋痛的 临床认知情况

三、对X线检查的认知和临床实践情况

68.4%的医生在髋关节疼痛诊断中首选X线，但仅37.6%的医生意识到Dunn位或蛙式位的意义和重要性。97.7%的医生认为骨盆X线报告阴性(未见明显异常)的情况常见，76.7%的医生认为影像科摄片不够标准和规范，仅0.8%的医生完全相信影像科的报告(表3)。

四、对髋关节MRI检查的认知情况

85.7%的医生认为常规的双髋MRI不能完全满足髋痛临床诊疗的需求，但56.4%的医院不能完成单髋MRI扫描，49.6%的医生认为造成这种情况的原因包括设备不够先进。只有59.4%的医生表示接触过单髋MRI扫描，而能够阅读单髋MRI影像图片的医生仅占39.8%(表4)。

五、对髋关节镜的认知情况

仅39.1%的医生所在医院开展了髋关节镜手术，71.4%的医生表示自己未使用过髋关节镜，仅6.8%的医生表示具备超过10例以上髋关节镜的手术经验。但88.0%的医生认为髋关节镜非常具有临床应用的价值，85.7%的医生愿意学习髋关节镜技术，并且有意在临床工作中开展(表5)。

表3 133名被调查骨科医生对X线检查的认知和 临床实践情况

讨 论

中青年髋痛是临床常见的问题，这一说法在本研究中得到超过50%的医生肯定。髋关节周围损伤约占所有运动损伤的6%[5-6]，尤以中青年人群的关节内疾病(髋关节撞击综合征、盂唇损伤、关节炎等)更为常见[7]。据报道，20～40岁活跃人群的髋关节撞击综合征的发病率为10%～15%[8-9]。然而，中青年髋痛的临床诊治现状却不容乐观。Clohisy等[3]报道显示，一组平均年龄为35岁的髋痛患者，从出现症状至最终确诊平均需3.1年，其间每例患者平均就诊过4.2名医生。本研究调查发现，虽然有75.9%的医生曾诊断过髋关节撞击综合征或盂唇损伤，但是有86.5%的医生坦言对诊断不够自信。在盂唇损伤常见部位和股骨髋臼撞击可能出现的阳性体征的问题中，也有很多医生不能正确作答，这一方面可以体现答题的可信度，另一方面可以看出中青年髋痛和髋关节撞击综合征虽然已经进入临床医生的视野，但是目前对其的认知和诊疗还存在不足。因此，围绕中青年髋痛的病因、症状、体格检查、诊断及鉴别等临床知识点的普及十分必要。

表4 133名被调查骨科医生对髋关节MRI检查的 认知情况

表5 133名被调查骨科医生对髋关节镜的认知情况

参与本次调查的医生均为参加2017年髋关节运动医学学术沙龙的临床医生，从年龄分布、学历水平以及临床工作时间等数据可以发现，调查对象代表了具有较高学历、经验丰富、学术活跃的中年骨干医生群体。大部分医生来自三级医院，为骨科亚专业或运动医学专业医生，加之对髋关节疾病诊疗兴趣度和认知水平均较高，因此该调查所代表的临床医生对中青年髋痛的认知水平应当高于或至少不低于普通临床医生整体水平。

X线是髋关节疼痛临床筛查的重要手段，68.4%的医生首选X线作为检查手段。对于中青年髋痛，骨盆X线筛查应当是全面且标准的，除了标准的骨盆前后位X线片，通常还需要穿台轴位、45°Dunn位及假斜位X线片，以便全面评估髋臼和股骨近端形态[10]。另外，由于影像报告医生对髋痛疾病的认识不足，不能准确判读髋臼内陷、交叉征、后壁征等影像学征象，致使骨盆X线阴性报告很常见；同时摄片不够标准和规范也给阅片带来了困难。总之，临床医生对于髋痛的X线检查认识还不够深入，影像科医生的摄片和阅片水平还有待提高。

MRI是髋痛诊断的关键检查手段。然而，由于髋关节位置深，周围软组织厚，不能很好地被线圈环绕，因此髋关节MRI扫描较为困难[11]。临床上通常采用的MRI扫描同时包括双侧髋关节，称为双髋MRI。双髋MRI的特点是成像范围大，但分辨率不足，近90%的医生认为其不能完全满足髋关节疼痛临床诊疗的需求，需要采用扫描窗口更小、分辨率更高的单髋MRI。本研究调查显示，约60%的医院不能完成单髋MRI扫描。有近50%的医生认为是设备不够先进导致，而实际情况是多数医院的MRI配备均为1.5T及以上，能够满足成像需求，认识不足和缺乏培训才是导致这一状况的真正原因。因此，加强临床医生和影像科医生对单髋MRI的认识和培训是当务之急。

一直以来，由于技术难度大和陡峭的学习曲线，髋关节镜技术的发展一直落后于其他关节。在过去的10余年中，髋关节镜逐渐成为中青年髋痛微创诊疗的重要手段，这不但丰富了髋关节疾病的认识，也使得髋关节撞击综合征成为髋关节镜最重要的适应证。多项研究数据显示，髋关节镜手术数量在过去的10年中呈大幅增长[12-14]。本研究调查发现，相较于其他关节，髋关节镜发展确实相对滞后，不但开展手术的医院较少，医生的手术经验也不足。与发展滞后相反的是，超过80%的医生认为髋关节镜的临床应用价值较高，有进一步学习的需求，且愿意在以后的临床工作中开展。

综上所述，以股骨髋臼撞击为主因的中青年髋痛是困扰临床医生的常见问题，但是临床医生普遍对这一问题的认知还存在不足，围绕股骨髋臼撞击综合征的影像学检查还相对滞后，X线筛查和单髋MRI等检查还有待开展和规范。髋关节镜技术作为中青年髋痛治疗的重要手段正在逐渐被临床医生所关注，未来也将成为新的研究热点。