剖宫产瘢痕妊娠Ⅰ型的治疗方法研究

罗岚蓉 李长东

(首都医科大学附属北京妇产医院生殖调节科，北京 100006)

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是妊娠囊着床于原剖宫产的瘢痕位置，是一种特殊类型的异位妊娠。早期CSP如果被忽略而行人工流产术，有可能在术中发生难以控制的大出血情况[1-2]。2002年Ghezzi等[3]首次报道应用子宫动脉栓塞术 (uterine artery embolization，UAE)成功治疗CSP，UAE是一种微创，能够快速有效的止血，能够保留子宫，保留生育功能的治疗方法。UAE联合清宫术治疗CSP，能够有99.1%～100%的成功率[4-5]，因此成为应用较为广泛的一种治疗CSP方法。2016年剖宫产瘢痕妊娠专家共识[6]根据超声检查的特点，把CSP分为3型，指出对于孕周<8周的CSPⅠ型，生命体征平稳，可直接行超声监视下清宫手术(dilation and curettage，D&C)。因此，本研究根据2016年CSP专家共识[1]，回顾性评价首都医科大学附属北京妇产医院生殖调节科2012至2018年应用超声引导下清宫术和子宫动脉栓塞术后清宫术治疗的CSP Ⅰ型，比较二者治疗特点，以及术后恢复特点，为完善CSP的规范化治疗积累经验。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2012至2018年间在首都医科大学附属北京妇产医院诊治的早孕期CSPⅠ型的病例78例为研究对象，研究组为2015至2018年行超声引导下清宫术的52例，对照组为2012至2014年子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE)后行超声引导下清宫术的26例；应用回顾性病例对照研究方法。本研究得到了首都医科大学附属北京妇产医院伦理委员会的批准，伦理审批号：Z13100006813034。随访患者遵循患者自愿参与的原则。

1.2 手术方法

研究组术前与患者及其家属充分沟通病情。手术前放射科介入治疗医生会诊，手术当日做好介入治疗的准备。手术在有经验的超声科医生超声指示下进行。手术中密切关注出血量，如出血量超过50 mL，妊娠物已清除，Foley氏尿管(18F)插入子宫，注入10～30 mL 0.9%(质量分数)氯化钠注射液形成球囊局部压迫止血(术后保留12～24 h)。如出血量超过200 mL，无论妊娠物是否清除均考虑行UAE[7]。对照组先行UAE术，UAE术后进行超声引导下清宫术。术后采用全自动化学发光免疫分析仪(北京佳康瑞德公司)测量血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)，监测术后1、7、14、21 d的HCG。手术成功标准为患者术后血HCG降至正常，月经恢复，未采取其他的手术治疗方法。

1.3 数据采集

采集患者的信息，包括年龄、孕产史即孕次、产次、剖宫产次数、流产次数。此次妊娠情况，包括停经天数、阴道出血以及腹痛等症状，术前血HCG情况。超声检查妊娠囊的平均径线，瘢痕部位残留肌层厚度(residual myometrium thickness，RMT)，病灶的血流情况。手术治疗的信息，如手术时间、手术出血、术后血HCG的下降情况，术后血HCG正常的时间、术后出血时间、术后月经恢复时间、术后月经量的改变，月经后超声检查子宫前壁下段异常包块的情况。术后月经量改变，根据随访患者的主观感受，结合其既往月经量，分为正常，减少以及增多3种。

1.4 超声检查以及诊断标准

应用超声检查对CSP进行诊断。超声仪器为HITACHI Ascendus EZU-MT28-S1(生产厂家为Hitachi Medical Corporation，日本)，经阴道探头为V53W，联合使用经腹部探头为C715。采用的是Godin等[8]提出的CSP超声诊断标准，CSPⅠ型的超声特点：①妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；②妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；③妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3 mm；④彩色多普勒血流图(color Doppler flow imaging CDFI)：瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)[6]。根据Adler的半定量法进行超声检查病灶血流的分级，0级：病灶内无血流；Ⅰ级：少量血流，病灶内1～2点状或细棒状血管；Ⅱ级：中量血流，病灶内3～4点状或一条重要血管，其长度可超过或接近病灶半径；Ⅲ级：丰富血管，病灶内5个以上点状血管或2条较长血管[9]。胎囊以及月经后超声检查发现宫腔前壁下段异常包块均以测量径线取平均值来描述。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般情况与妊娠情况比较

研究组和对照组的年龄和孕产史比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组停经天数，停经后阴道流血患者比例，停经后腹痛不适患者比例，住院后超声检查宫内活胎比例，胎囊的平均径线，病灶血运情况、RMT以及术前的血HCG值差异均无统计学意义(P>0.05)，资料具有可比性，详见表1。

2.2 两组术后HCG下降情况

两组患者术后血HCG下降情况均满意。应用重复测量方差分析，两组间差异有统计学意义，处理因素与时间因素之间存在交互作用(F=18.587，P<0.001)，研究组和对照组不同手术方法对术后血HCG随时间下降的趋势有影响。具体分析不同时间点血HCG的下降情况以下降率，术后1、7、14 d的血HCG值下降率，研究组均小于对照组，且两组间差异有统计学意义(P<0.05)。研究组有3例术后出现血HCG下降缓慢，1周下降少于15%，经给予米非司酮治疗后，HCG下降有改善。术后21 d两组下降幅度差异无统计学意义(P>0.05,表2)。

ItemControlgroup(n=26)Studygroup(n=52)PAge/a32.54±4.0432.4±3.680.883Gravidity/times3.50±1.473.40±1.240.763Cesareandelivery/times1.46±0.501.38±0.490.521Abortion/times2.00±1.441.96±4.390.906Monolipsis/d50.42±8.9948.48±4.420.203Vaginalbleeding0.257 No9(34.6)28(53.8) Mild15(57.7)22(42.3) Huge2(7.7)2(3.9)Lowerabdominalpain6(23.1)10(19.2)0.769Livefetus9(34.6)20(38.5)0.807Sizeofgestationalsac/cm2.18±0.772.38±0.810.283RMT/mm4.36±1.234.28±1.260.795Bloodflow0.682 Ⅰ3(11.5)10(19.2) Ⅱ19(73.1)34(65.4) Ⅲ4(15.4)8(15.4)HCG/(mIU·mL-1)56199.15±37632.1145417.63±6383.120.227 RMT:residualmyometriumthicknes;HCG:humanchorionicgonadotropin.

GroupNumberofcase1Dayafteroperation7Daysafteroperation14Daysafteroperation21DaysafteroperationControl2673.28±0.0798.03±1.0699.80±0.1499.97±0.02Study5262.61±0.1195.82±3.0399.07±1.0199.76±0.93P0.0000.0020.0090.152 HCG:humanchorionicgonadotropin.

2.3 两组术中及术后情况比较

研究组手术时间和手术出血量均略超过对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。研究组有2例患者术中出血量为200 mL，给予球囊压迫后止血有效。研究组术后血HCG恢复正常的时间以及出血时间均长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组血HCG均降至正常，两组患者均恢复月经，但是研究组有1例在术后15 d阴道大量出血行UAE，故研究组成功率为98%，对照组成功率为100%。研究组恢复月经时间长于对照组，但是主诉月经量减少的比例明显少于对照组，仅为对照组的一半。对照组有1例患者因主诉月经量极少，行宫腔镜检查，发现宫腔重度粘连，行宫腔镜下的宫腔粘连分离以及宫内节育器的放置手术，详见表3。

GroupNumberofcaseOperationtime/minBloodlossofoperation/mLHCGresumenormal/dDaysofbleedingafteroperation/dMenstruationresume/dBleedingflowofmenstruationDecreasedNormalIncreasedAbnormalmassaftermenstruationSizeofmass/cmStudy5222.27±9.3542.50±36.724.38±9.2312.19±7.5433.54±5.9816(30.8)27(51.9)9(17.3)19(36.5)2.13±0.73Control2620.38±7.8635.19±10.9919.12±4.238.58±3.0132.69±5.1316(61.5)7 (26.9)3(11.6) 4(15.4)1.67±0.63P0.4510.3390.0070.0220.5390.0320.0450.256

HCG： human chorionic gonadotropin.

3 讨论

CSPⅠ型是CSP病变较为早期的类型，由于妊娠绒毛对剖宫产瘢痕局部的着床较表浅，也是临床上比较容易处理的一种类型。对于孕8周之内的CSPⅠ型采用超声引导下清宫手术治疗，已经得到较多临床的验证和专家共识[1，10]。在本研究中，也有着很高的手术成功率。但是，相比较于子宫动脉栓塞术后再行清宫手术，直接超声引导下手术出现出血风险和术后血HCG下降迟缓是特别需要注意的。

本研究中，研究组成功率为98%，手术出血与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但是手术中2例出血量达到200 mL，采用宫腔球囊压迫止血。这两例患者的术前HCG均较高，分别为124 337 mIU/mL，98 562 mIU/mL，超声检查病灶血流为Ⅲ级。研究组有1例患者术前血HCG出现术后15 d阴道大量出血，急诊应用UAE治疗。该患者停经53 d，术前曾有过较多阴道流血史。胎囊平均径线为2.6 cm，无胎芽胎心，术前血HCG为30 100 mIU/mL，手术顺利，术后血HCG下降满意，术后2周超声提示子宫前壁下段包块，平均径线约为3.2 cm，有条状血流信号，血流分级Ⅱ级。患者在返家路上，突发大量阴道流血，立即返回医院经UAE治疗后出血停止。CSP由于其病理生理特点，受精卵着床于剖宫产的瘢痕部位。由于瘢痕部位局部蜕膜缺损，肌层愈合不佳，排列紊乱，存在小的微管裂隙[10-11]。当受精卵着床于此时，滋养细胞沿着的缺损微管深植于瘢痕的间质内，局部缺乏蜕膜的保护，滋养细胞可以直接浸润间质和肌层内血管[12]，导致疾病的出血风险。

CSPⅠ型，也会存在滋养细胞浸润血管的情况。尽管2016共识[1]中，建议对CSPⅠ型采用超声下清宫手术，但是分型并未对病灶的血流情况以及血HCG浓度进行细化规定。本研究中可见病灶血流丰富，血HCG高，妊娠期有过大出血病史的患者，治疗过程中的出血风险均高。对于此类患者，可以反复采用超声检查，或联合经腹部和经阴道超声探头检查[13]，必要时采用磁共振检查，全面评估病灶局部的血运情况，个体化的选用对患者更为安全的治疗方法。手术完善应对止血的各种方法准备，包括UAE。当然，对于术中出血，宫腔球囊压迫止血，是一种非常有效的宫腔止血方法[14]，Jurkovic等[15]及Chuang等[16]都报道了CSP患者应用Foley导管压迫术有效控制出血的病例。球囊压迫在子宫切口瘢痕处，向球囊内注水时可见球囊向膀胱方向膨起，起到有效止血作用。但是应用球囊压迫止血，应严密观察病情，不仅包括患者的生命体征，宫腔引流情况，还包括腹腔内有无出血情况，如果球囊治疗无效，应果断采取手术治疗。

对于CSP的治疗，术后随访HCG的下降情况非常重要[17]。本研究中，研究组和对照组术后HCG的下降总体均满意，研究组血HCG下降至正常的时间长于对照组。分析两组的下降情况，研究组HCG下降率术后1 d为62.61%，术后7 d为95.82%，术后14 d下降99.07%，术后21 d下降99.76%。对照组HCG下降率术后1 d为73.28%，术后7 d为98.03%，术后14 d为99.8%，术后21 d下降99.97%。研究组术后1、7、14 d血HCG的下降率，均缓慢于对照组，研究组有3例在术后出现HCG下降缓慢，1周内下降幅度小于15%，考虑剖宫产瘢痕妊娠一部分绒毛组织种植在瘢痕处的间质内，不能在清宫手术的同时被清除。该部分残余的绒毛依赖局部的血液供应，维持着活性，使HCG呈现略为缓慢的趋势。研究组在术后出血时间，血HCG恢复正常时间，月经恢复时间上均长于对照组，月经后病灶包块出现的比例大于对照组，都与这种残留有关。而对照组在UAE同时进行的子宫动脉化学药物治疗栓塞术(uterine artery chemoembolization，UACE)，双侧子宫动脉给予甲氨蝶呤，对于残留间质内的绒毛具有一定杀灭的作用[18]。因此UAE后清宫，具有对病灶清除更彻底，出血风险更小的优越性。张雪松等[19]对剖宫产瘢痕妊娠治疗方法优劣进行的荟萃分析的结论就是UAE联合清宫治疗效果优于清宫。但是，CSPⅠ型病灶相对表浅，清宫术能起到治疗的作用。即便少许绒毛组织残留，可以给予拮抗孕激素的米非司酮治疗。本研究中，在术后21 d，两组的下降趋势差异无统计学意义，说明米非司酮可以用于CSP术后残留绒毛组织的治疗，促进HCG的下降，有利于患者术后月经的恢复。

研究组月经恢复的情况明显好于对照组。两组月经恢复的时间差异无统计学意义，但是研究组有27例(51.9%)月经正常，16例(30.8%)月经减少，而对照组仅7例(26.9%)月经正常，16例(61.5%)月经减少，其中还有1例发生宫腔严重粘连。UAE手术作为保守治疗的微创技术在CSP的治疗中得到了广泛的使用，尤其适用于大出血需要紧急止血的急症患者[20-21]。但是随着UAE在妇产科出血急症的广泛使用，陆续有与UAE相关的不良反应的报道[22-23]。UAE手术的同时，子宫动脉卵巢支和卵巢动脉之间存在丰富的吻合支，子宫动脉栓塞可能影响到卵巢功能，甚至引发卵巢早衰。而子宫动脉栓塞血管的同时，同样作为靶器官的子宫内膜也会受到影响。UAE可能造成子宫内膜的损害，月经量减少，甚至导致绝经提前，卵巢早衰，对生殖功能和卵巢功能的负面影响，如UAE术后宫腔镜检查和子宫造影发现宫腔粘连，子宫坏死，子宫内膜损伤甚至宫腔的消失[22-24]。这种负面影响，可能是UAE术后不孕的原因，也可能是医生对再有生育要求的患者，不会优先选择UAE来治疗CSP[25-26]。

CSP的治疗目的是选择有效方法，去除异位妊娠组织，近期避免严重合并症，远期关注生育力的保护。对于CSPⅠ型患者，在术前充分的评估以后，直接行超声引导下的清宫手术是可行的，手术需要在具有输血和急诊手术条件的医院进行，术前应备有急救方案，如备血，局部压迫止血预案如宫腔纱布填塞、Foley氏尿管(18F)插入子宫局部压迫及子宫动脉栓塞等。对于此次妊娠有大出血病史，病灶局部血运丰富，术前血HCG较高的病例，要警惕术中和术后的出血风险。术后监测血HCG的下降，及时发现病灶残留血HCG下降缓慢的情况。只要患者生命体征平稳，大多可以采用保守治疗的方法，促进血HCG的下降，促进月经恢复。