星状皮瓣结合乳房真皮脂肪瓣乳头再造及乳房下皱襞重建的临床观察

宋延刚 李发成 黄桂林*

(1.石河子大学医学院附属第一医院胃肠乳腺外科，新疆石河子 832000;2.中国医学科学院整形外科医院整形18科，北京 100144)

乳头及乳房下皱襞(inframammary fold reconstruction，IMF)的重建，使整个乳房再造的过程得以完善。常见的乳头再造方法有游离移植法、局部皮瓣法，以及自体或异体组织移植结合皮瓣法等。局部皮瓣皮下血供丰富，通过供区的特殊设计，经过缝合可消除供区术后产生的畸形。但其最大的缺点为乳头回缩率高，回缩范围达25%～50%，直接导致再造乳头体积和凸度的减少[1]。同时，使用自体脂肪填充进行乳房体再造后的患者，易发生乳房基底部过宽，IMF变浅甚至消失，造成扇形外观，传统方法重建的IMF自然度欠佳。笔者使用星状皮瓣结合乳房真皮脂肪瓣法再造乳头、同期联合抽吸成型术行IMF重建，统计并分析患者的临床资料，对术后效果进行评价分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2017年8月至2018年12月，就诊于中国医学科学院整形外科医院的31例患者，均为女性，年龄28～55岁，术前术后资料完整。纳入标准：①单侧乳腺癌术后乳头及乳体缺失畸形患者；②二期行自体脂肪移植再造的乳体经评估，已达到再次手术的要求；③临床资料完整。排除标准：①使用假体填充再造乳体患者；②双侧乳房缺失畸形者；③有其他恶性肿瘤或乳腺肿瘤复发患者；④具有严重基础疾病，不能耐受手术或麻醉患者；⑤二期自体脂肪移植再造的乳体有严重合并症患者；⑥术区乳房皮肤过少，张力过大者；⑦具有心理问题可能无法配合完成治疗者。所有患者均了解手术相关过程及风险并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究设计

实验组共19例，患者应用星状皮瓣结合乳房真皮脂肪瓣法再造乳头、联合IMF抽吸成型术同期进行下皱襞重建。对照组共12例，选取与实验组同期单侧乳房缺失患者，单纯行自体脂肪移植乳房再造术，未行乳头及乳房下皱襞再造患者。于术后7 d、3个月、6个月对研究组进行随访评估：术后合并症情况、乳头凸度、乳头位置、与健侧乳头的对称性，IMF外形、与健侧的对称性等。术后6个月，随访并统计实验组与对照组患者主客观满意度及相关评估结果。

1.2.2 手术方式

1.2.2.1 术前设计

根据患者健侧设计新乳头定位点，以新乳头为中心设计一带蒂三叶皮瓣，取患者直立位，于再造乳房侧分别画出陈旧下皱襞边缘以及欲重建的新皱襞边缘，标记抽吸范围(图1A)。

1.2.2.2 乳头重建

根据上述设计在新乳头位点做星状切口，皮下分离并掀起皮瓣，稍带皮下组织以保证血运充足(图1B)，于此开口取乳房真皮下游离脂肪瓣15 mm×5 mm，使用可吸收缝线将其卷曲并固定，制成高约0.8 cm，直径约0.5 cm圆柱状，成为再造乳头内支架(图1C)，湿纱布覆盖备用。将两个侧方皮瓣卷起形成柱状，游离真皮脂肪瓣置于柱状皮瓣内，并折下中间皮瓣作为帽部，与侧方皮瓣卷曲成的柱壁缝合，最后缝合基地部，闭合创面完成乳头再造(图1D)。

图1 术前设计及手术步骤Fig.1 Preoperative design and surgical procedureA: preoperative design; B: free fat flaps for reconstruction of nipple stent; C: suture in nipple reconstruction; D: immediate after operation.

1.2.2.3 IMF重建

暴露新旧下皱襞术区，均匀注射肿胀液，使用2.5 mm多孔钝头吸脂管，开口选择于腋中线与IMF相平行位置，按照设计范围抽吸，人为制造皮肤皱襞与脂肪层创面，调整乳房形态，形成新的IMF。术后切口使用无菌棉垫包扎，穿戴弹力衣进行塑形，2周后取下。

1.2.3 随访方法

分别于术后7 d、3个月、6个月对以下内容进行随访：术后合并症情况、乳头凸度、乳头位置、与健侧乳头的对称性，IMF外形、与健侧的对称性等，并拍照。术后6个月，统计实验组与对照组患者主客观满意度评估结果。

1.3 观察指标

1)客观双侧对称性评分：分为4级。1级：双侧完全对称；2级：双侧乳头位置有轻微差异，但乳头凸度相同，下皱襞弧度略有不同但双侧最低点位于同一直线；3级：双侧乳头位置有差异，凸度略有差异，下皱襞弧度略有不同，双侧最低点不在同一平面但差异不大；4级：双侧乳头不对称，凸度差异略大，下皱襞弧度不同，双侧最低点未在同一平面。

2)IMF重建后客观评分：分为3级。1级：皱襞清晰；2级：皱襞线部分不清晰；3级：全部不清晰。扇贝状外观评价：无、有。满意度分为：非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意5个等级。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。等级数据用频数及百分数表示，两组间满意度差异使用Mann-Whiney检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 客观评价结果

在19例行星状皮瓣结合乳房真皮脂肪瓣乳头再造及IMF重建后的患者中，客观情况统计如下：整体双侧对称性评分中，2例患者对称性较差，分析原因可能为术后加压包扎不牢固造成，其中1例经过二次手术调整后达到较为对称级。IMF重建后的下皱襞清晰，所有患者均未出现扇形外观，详见表1。

表1 患者术后客观评价

Tab.1 Objective evaluation of patients after operation n(%)

IMF:inframammary fold reconstruction.

2.2 患者主观满意度评估

研究组评价非常满意的患者比率显著高于对照组，二组满意度差异有统计学意义(P<0.05)，对照组表示分级为不满意的比率高于研究组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

2.3 典型病例

女，42岁，左乳浸润性乳腺癌，行左侧乳腺癌根治术+腋窝淋巴结清扫术后5年。曾接受局放射治疗。经过4次自体脂肪移植进行乳房体再造，注射总量为1 235 mL。行星状皮瓣结合乳房真皮脂肪瓣乳头再造及IMF重建。术区恢复良好，患者对再造乳头及IMF非常满意，术后半年，乳头可见明显回缩，但与健侧乳头对称性良好(图2)。再造乳头触觉良好，乳房未见扇状外观，下皱襞清晰，与对侧对称。

3 讨论

近来有文献[2-4]表明，除了乳房再造率的增加，患者对再造术后身体形象、生活质量和自我满意度方面也均有大幅度的提高，这些归因于整形外科技术的进步。乳房切除术后，有多种乳房重建的方式可供选择。假体植入乳房重建术是经典乳房再造最常见的选择，主要优点是患者能够选择其重建乳房的大小，由于避免了身体其他部位术区的产生，恢复期快，但术后的包膜挛缩发生率较高。因此，对于那些希望避免使用异物，倾向于使用更自然的方法进行乳房重建的患者，可选择自体乳房重建。主要使用皮肤、脂肪和肌肉来重建或替换乳房组织和皮肤的缺失[5]。其中肌皮瓣及游离皮瓣移植法由于其供区的有限性和操作的复杂性，术后血运相关合并症较高，动静脉栓塞导致皮瓣坏死。过去的10年，在乳房重建的所有进展中，自体脂肪移植的出现对乳房重建的进展影响最大。由于其具有取材简便、注射移植操作简单、对供区损伤小等特点，除了能够对乳房进行容积恢复、软组织扩充和乳房轮廓畸形的填补矫正[6]，自体脂肪移植的另一个好处是它易于操作。术前联合Brava装置扩增皮肤后进行大量、多次填充，如果操作得当，其相关的合并症(脂肪坏死和油囊肿)较罕见。当脂肪从周围组织床中血管化，可实现高达80%的被注射脂肪的永久存活率[7]。自体脂肪移植再造乳体法，逐渐被公认为是最佳方案。

表2 对照组与研究组满意度评估Tab.2 Satisfaction assessment of control and research groups n(%)

Z=3.451，P=0.01 by Mann-Whiney test.

乳头是乳房重建过程的重要组成部分。在心理层面，乳头重建可以提高患者的满意度并减少心理挫折。与单独的乳体重建相比，经历乳头重建的乳房重建患者具有更高的一般和美学满意度[8]。1946年，Berson首次提出局部皮瓣移植再造乳头及乳晕，现常用的方法有游离移植法、局部皮瓣法，到近几年应用自体或者异体组织移植结合皮瓣法。其中，真皮下带蒂皮瓣由丰富的真皮下血管丛营养，其血供比通过皮下组织供血的中央型皮瓣要丰富很多。作为真皮下带蒂皮瓣的代表方法“星状形皮瓣”法，其优势在于通过供区的特殊设计，经过缝合可消除供区术后产生的畸形。但这种皮瓣最大的缺点是乳头回缩率高。局部皮瓣的凸度成为整形医生再造乳头时的最大挑战。几乎所有皮瓣都会有不同程度的回缩，回缩率为25%～50%，这可以直接导致皮瓣体积和凸度的减少。为了维持重建乳头的凸度，笔者使用游离真皮脂肪瓣填充再造乳头能够降低术后回缩率，增强美观性。

使用自体脂肪填充再造的乳房，由于皮肤的相对缺少，经过大量、多次地填充脂肪后，易造成乳房基底部过宽，IMF变浅甚至消失，美观度和患者满意度低。常用的方法有：压线法、埋线法、埋没导引缝合技术等，重建的IMF自然度欠佳，与对侧之间的对称性较差，且以上方法在运动或后期按摩恢复时下皱襞易松脱，造成下皱襞变形甚至形状完全丧失。IMF的组织重建方法虽灵活，但依旧面临种种挑战。第一，由于近来的乳房整形手术对美学的小疤痕要求，导致手术视野有限和使用器械的空间有限，传统的内部手术很难进行。导致传统的间断缝合在技术上变得困难，因为每条缝合线都必须放置得完美，以形成平滑的曲线，以防止IMF变得粗糙或变形。第二，很难将IMF的外部标记转移到内胸壁，应用于乳房下皱襞的重建。术前在皮肤上标记IMF有助于重建IMF。在没有植入物的情况下，很难确定IMF的正确位置。笔者使用抽吸塑形的方法对自体脂肪移植再造的乳房进行下皱襞再造，开口隐蔽，模拟正常IMF的结构，术后配合合理的包扎固定方法，形成的新皱襞自然、美观、对称性好，不易变形。

总之，在患者行自体脂肪移植对缺失乳房进行再造术后3个月，根据患者要求，可行乳头及乳房下皱襞的重建，两部分通常于同期手术修复完成，令再造乳房的美观度达到最佳，能够获得较好的临床治疗效果。本研究中，研究组与对照组患者满意度等级为满意及以上的比率分别为78.9%、18.1%，其中研究组无非常不满意患者。研究组评价非常满意的患者比率显著高于对照组，2组满意度差异具有统计学意义(P<0.05)。本研究应用星状皮瓣结合乳房真皮脂肪瓣乳头再造术联合IMF重建术进行乳头及IMF重建，其设计方法简便，术中易于操作，术后美观度好，能够一次成型，患者创伤小，对手术效果的满意程度高，无显著合并症发生，值得临床应用推广。