产后出血相关危险因素及用血情况分析

阙文君 余泽波 谭秋菊 杨晓亮 詹廷西 李青 李鑫（通讯作者）

（重庆医科大学附属第一医院输血科 重庆 400016）

产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是分娩期严重并发症，包括早期产后出血和晚期产后出血，胎儿娩出后24h内失血量超过500mL，剖宫产时超过1000mL，为早期产后出血，其发病率约为分娩总数的2%～3%[1]。产后超过24h的出血定义为晚期产后出血[2]。产后出血通常发生突然，尤其是早期产后出血，若不及时抢救，可直接危及生命。产后出血是导致我国产妇死亡的首要原因，约占34%，尤其是较偏远落后的地区，孕期保健不健全，血液保障不充分，导致救治不及时，死亡率达50%以上[3]。结合产后出血发病急骤、血液需求量大，临床对有产后出血高危因素的孕产妇应提前做好备血工作，同时输血科应积极配合临床，保障紧急用血。本文通过回顾性分析重庆医科大学附属第一医院2016年12月—2017年11月发生产后出血的164例患者的临床资料和用血情况，探讨产后出血相关因素，为临床和输血科在产后出血患者的诊疗过程提供一定参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集重庆医科大学附属第一医院2016年12月—2017年11月分娩产妇共8357例，其中，发生产后出血164例。孕产妇平均年龄30.03±3.5岁（17～57岁），其中初产妇5137例（61.50%），经产妇3220例（38.50%）；妊娠合并糖尿病9例，妊娠合并高血压6例，妊娠期胆汁淤积10例，子宫肌瘤307例，宫缩乏力146例，有胎盘因素602例，初产妇5137例，剖宫产4830例，顺产3527例。

1.2 调查方法

对164例产后出血产妇进行回顾性分析产后出血相关因素，按分娩年龄（≥35岁，＜35岁）（就我国女性生殖能力而言，将高龄产妇的界限定为≥35 周岁）[4]、孕次（1次、2次、≥3次）、产次（初产妇、经产妇）、分娩方式（剖宫产、顺产）、是否多胎以及是否有妊娠期合并症和并发症进行分组，比较各组产后出血的发生率，并分析其用血情况。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS21.0进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，通过多元Logistic回归分析评价各危险因素的相对危险性，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 一般资料

产后出血发生率为2.00%，164例产后出血的患者中，平均年龄为30.03岁，有122例存在产后并发症，140例存在宫缩乏力，62例有胎盘因素，75例为初产妇，88例为剖宫产，孕次≥3次者143例。比较各因素在产后出血与非产后出血间的差异发现，年龄、并发症、宫缩乏力、胎盘因素、初产、孕次和生产方式在两者之间存在非常显著差异（P＜0.001），见表1。

表1 产后出血组与非产后出血者组的各因素差异性分析

2.2 多因素分析结果

为了进一步探讨两组间有差异的因素是否是影响产后出血的危险因素，以产后出血作为自变量，年龄、并发症、宫缩乏力、胎盘因素、初产妇、孕次和生产方式作为因变量，通过二分类Logistic回归进行变量的筛选和模型的构建。分析发现，年龄、宫缩乏力、胎盘因素、并发症和生产方式是影响产后出血的危险因素，其年龄越大产后出血的概率越大（P＜0.001，OR=1.084）；有宫缩乏力的产妇更容易出现产后出血（P＜0.01，OR=2428）；胎盘因素也是产后出血的危险因素（P=0.009，OR=3.52）；有并发症的产妇比没并发症的产妇更容易发生产后出血（P＜0.001，OR=7.63）；孕次越高的产妇更容易发生产后出血（P=0.005，OR=1.33）；剖宫产者（P=0.002，OR=0.19）产后大出血的风险更高。见表2。

表2 产后出血的影响因素分析

2.3 输血情况

一旦发生产后出血，用血量大，产后出血患者输血率为48.8%，大量输血[5]患者占输血患者比例为18.4%，累积用血超过5u比例为32.90%，其中用血量最大达156.5u（红细胞43.5u，血浆64u，冷沉淀48u，血小板1u）。

3.讨论

产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的原因之一。正确识别产后出血的危险因素、提前做好备血工作，及时保障产后出血患者的血液供应具有重大的临床意义。

本文研究发现，年龄、宫缩乏力、胎盘因素、并发症和生产方式是影响产后出血的因素（P＜0.05），年龄越大、孕次越多的产妇发生产后出血的概率越大；有宫缩乏力的产妇更容易出现产后出血；前置胎盘、胎盘植入等胎盘因素也是产后出血的危险因素之一；有妊娠合并症（如妊娠合并高血压、妊娠合并糖尿病等）的产妇比没有合并症的产妇更容易发生产后出血；剖宫产者产后出血风险高于顺产者。这与目前国内对产后出血危险因素的文献报道是相符的[6]。

产后出血发生突然，出血量和输血量大，本研究中，患者最大红细胞用量为43.5u，其他研究报道亦有红细胞用量10u～45u不等[7，8，9]。产科大量失血时，分娩造成的大量组织因子释放激活性凝血途径，易诱发DIC，导致凝血因子大量消耗、纤溶亢进；且大量补液、输注红细胞造成稀释性凝血因子减少和低体温，将进一步加重凝血障碍。血浆、冷沉淀和血小板制剂需同时输注，纠正凝血功能，达到及时止血效果。在《大量输血指导方案》和《产后出血预防与处理指南（2014）》中，强调早期输注血浆及血小板，纠正凝血功能异常，建议红细胞输注5u后，红细胞、血浆、血小板以1∶1∶1的比例（如10u红细胞＋1000ml新鲜冰冻血浆＋1u机采血小板）输注[5，10]。研究证明[8，9，11]，大量输血方案应用于产后出血能有效的提高患者抢救成功率，改善患者临床结局。

综上，产后出血病情危急，在抢救过程中除动脉栓塞术、子宫结扎、甚至子宫切除等手术方式控制出血外，及时、足量的输血治疗是抢救成功的关键之一。医师应在根据产妇存在的危险因素，评估发生产后出血的风险，并充分做好备血工作；输血科应积极配合临床，保障临床抢救用血，同时建议临床按照大量输血方案进行输血治疗，以达到最优的治疗效果。