血清胱抑素C和超敏C反应蛋白检测联合ABCD3评分预测短暂性脑缺血发作发展为急性脑梗塞的临床价值探讨

曹莹 陆泽雄 戴建武 梁冬蕾 谭敏

（广州市第十二人民医院神经内科 广东 广州 510620）

短暂性脑缺血发作（TIA）是脑或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗塞的短暂性神经功能障碍。TIA患者90d内卒中复发风险高达11%，尤其集中在TIA发作后的7d内，因此TIA是严重的、需紧急干预的卒中预警事件。短暂性脑缺血发作的中国专家共识明确指出怀疑TIA患者应早期行ABCD3评分进行危险分层评估，根据具体的情况采取适宜的治疗，以减少卒中的发生[1]。目前ABCD评分系统及相关生化指标在TIA患者早期筛查及预防急性脑梗塞方面发挥重要指导意义。近年来发现血清胱抑素C(CysC)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)与动脉粥样斑块的消退及其稳定性有关。本研究通过观察TIA患者的短期转归、临床特征、实验室指标来探讨CysC水平、hs-CRP水平预测TIA患者短期发展为急性脑梗塞（CI）的价值，现将结果报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年7月—2017年12月在我院神经内科住院的TIA患者101例为研究对象。其中男性57例，女性44例，年龄45～77岁，平均（64.57±6.53）岁。纳入标准：所有患者都符合2010年版的《中国脑血管病防治指南》中的TIA诊断标准。排除标准：（1）年龄＜18岁；（2）头颅CT或MRI检查显示颅内有相应的责任病灶；（3）头颅CT或MRI证实为脑出血、脑炎、脑静脉血栓形成、脑肿瘤等其他非TIA疾病；（4）既往3个月内有心、脑及周围血管疾病史；（5）有肿瘤、血液疾病、风湿免疫性疾病、慢性肾功能不全等病史。（6）3个月内曾患明确感染性疾病、外科手术、创伤。

1.2 研究方法

记录患者的一般临床资料信息，如年龄、性别、高血压史、糖尿病史、饮酒史、吸烟史，对患者行ABCD3评分。并采集入院次日清晨空腹全血3ml，使用免疫比浊法测定血清CysC、hs-CRP水平。所有TIA患者均根据具体情况给予抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环、抗凝及对症支持治疗。研究以TIA发病后第7天为终点事件时间，观察TIA患者是否发生为CI，并将患者分为CI组和非CI组。另外根据ABCD3评分分为低危(0～3分)、中危(4～5分)和高危(6～9分)三组。

1.3 ABCD3评分

总分9分，具体评分标准：(1)年龄：≥60岁，1分；＜60岁，0分。（2）血压水平：收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，1分；收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg，0分。（3）临床特征：单侧肢体无力，2分；言语障碍不伴肢体无力，1分；其他症状，0分。（4）症状持续≥60min，2分；10～60min，1分；＜10min，0分。（5）糖尿病史：有，1分；无，0分。（6）双重TIA发作：有，2分；无，0分。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 梗塞组和非梗塞组患者CysC、hs-CRP、ABCD2、ABCD3评分比较，见表1。

表1 两组患者基线资料比较 （）

表1 两组患者基线资料比较 （）

组别 例数 年龄(岁) CysC(mg/L)hsCRP(mg/L)ABCD3评分(分)ABCD2评分(分)梗塞组 24 66.21±5.441.11±0.3911.11±3.05 6.50±2.00 5.75±1.57非梗塞组 77 64.19±6.650.77±0.28 7.84±2.34 4.36±1.72 4.34±1.76 t - -1.349 -4.606 -5.559 -5.1 -3.519 P - 0.181＜0.001＜0.01＜0.001 0.001

2.2 TIA患者7d内进展为CI的多因素Logistic回归分析，见表2。

表2 TIA患者7d内进展为CI的多因素Logistic回归分析

2.3 各种评分法预测TIA患者短期发展为CI的价值比较，见图1、2。

Cysc的曲线下面积（AUC）为0.751（95%CI：0.641-0.862），最佳截断点为1.035mg/L，其预测TIA进展为脑梗塞的敏感度为50%，特异度为87%；ABCD3评分的AUC为0.781（95%CI：0.672-0.890），最佳截断点为6.50分，其预测TIA进展为脑梗塞的敏感度为58.3%，特异度为85.7%；Cysc联合ABCD3评分的AUC为0.825（95%CI：0.733-0.918），其预测TIA进展为脑梗塞的敏感度为79.2%，特异度为72.7%

hsCRP的曲线下面积（AUC）为0.793（95%CI：0.694-0.893），最佳截断点为9.585mg/L，其预测TIA进展为脑梗塞的敏感度为70.8%，特异度为72.7%；ABCD3评分的AUC为0.781（95%CI：0.672-0.890），最佳截断点为6.50分，其预测TIA进展为脑梗塞的敏感度为58.3%，特异度为85.7%；hsCRP联合ABCD3评分的AUC为0.848（95%CI：0.766-0.931），其预测TIA进展为脑梗塞的敏感度为66.7%，特异度为87%。

3.讨论

TIA进展为脑梗塞的整个发病过程伴随着多种炎性介质、神经生化指标的改变。故应用这类的生化指标联合ABCD3评分综合评定TIA的危险分层成是目前研究热点。

ABCD评分系统的发展历史首先要追溯到2000年，当时由Johnston等提出一种5分制加利福尼亚评分法评估TIA预后。2005年Rothwell等提出一种6分制ABCD评分法来预测卒中风险。但是上述两个评分法都没有危险程度分级量化指标，因此2007年Johnston等对ABCD两个评分法进行了改良和验证，并在其基础上衍生出ABCD2评分。最新的研究表明，在ABCD2评分基础上增加TIA发作频率和影像学检查(分别是ABCD3评分和ABCD3-I评分)，可以更有效的评估TIA患者的早期进展为CI的风险[2-3]。张莲红等研究显示预测TIA后7d内脑卒中风险时，ABCD2、ABCD2-I、ABCD3、ABCD3-I评分AUC分别为0.733、0.898、0.830和0.935[4]。本研究应用Logistic回归分析显示ABCD2评分的OR值是1.964，ABCD3评分的OR值是2.14，也同样提示ABCD2评分、ABCD3评分是TIA发展为脑梗塞的危险因素。

hs-CRP是心、脑血管病的独立危险因素，对心脑血管疾病的评估有重要价值。hs-CRP与血管内皮功能障碍有关，其在血液中浓度的高低从一定程度上可反映动脉粥样硬化的存在及其严重程度。Purroy等[5]对TIA患者随访1年后发现，hs-CRP＞4.1mg／L患者发生CI的风险是hs-CRP≤4.1mg／L的2.81倍。李江坤等研究显示TIA患者血清hs-CRP水平升高，且与ABCD2危险分层有关，随着低危、中危、高危分级危险度的升高，血清hs-CRP水平也升高[6]。本研究结果：脑梗塞组的hs-CRP为11.11±3.05mg／L，非梗塞组hs-CRP为7.84±2.34mg／L（P＜0.01），显示脑梗塞组hs-CRP 水平高于非脑梗塞组。而AUC工作曲线的结果：hs-CRP的曲线下面积(AUC)为0.793；ABCD3评分的(AUC)为0.781；hs-CRP联合ABCD3评分的(AUC)为0.848，提示对TIA患者ABCD3评分联合hs-CRP水平更有利于早期发现高危患者。

CysC是1961年Clausen于脑脊液中首次发现。其主要作用是抑制内源性半胱氨酸蛋白酶的活性，是心脑血管疾病的预测因子。CysC与动脉粥样斑块的稳定性有关，参与动脉粥样硬化形成[7]。徐鹏等研究提示TIA患者CysC较健康人群高，CysC升高和TIA有明确相关性[8]。孔维等研究也同样提示TIA患者血清Cysc水平增高为TIA的危险因素[9]。郑麒等研究发现血清cysc水平与TIA颅脑动脉粥样硬化程度呈线性相关性(r=0.73，P＜0.01)[10]。本研究结果：脑梗塞组的CysC为1.11±0.39mg／L，非梗塞组CysC为0.77±0.28mg／L（P＜0.01），显示脑梗塞组CysC水平高于非脑梗塞组。而AUC工作曲线的结果：CysC的曲线下面积（AUC）为0.751，CysC联合ABCD3评分的(AUC)为0.825。可见对TIA患者ABCD3评分联合CysC水平能提高危险分层的预测价值。

综上所述，ABCD3评分联合hs-CRP、CysC指标预测TIA进展为脑梗塞较单独使用ABCD评分的准确度得到了进一步提高，在临床工作中有较高的应用价值，可对TIA患者进行危险分层管理，从而针对性采取积极的个性化干预措施，避免脑梗塞的发生。本研究存在如下不足之处：研究结果显示CI发生率为23.8%，较国内外报道结果高，分析其原因可能与纳入研究的患者均为住院病人，病情相对较重，提高了阳性率，存在一定的选择偏倚。