医院门诊退费审计之初探

丁菡容 吴静 刘海蓉

近几年，医院的收入日渐增多。虽然医院退费与业务收入相比，不值一提，但是许多关于医院的经济案件，是利用退费内控的缺失，如伪造退费单据或系统漏洞，进行虚假退费，造成了经济损失。退费是医院资金内控的重点，于是内审以此为切入点，实施了专项审计。

一、审计简要实施

退费属于医院收入的一部分，因此审计以医院财务收入为基础，以退费程序为重点，重点关注了医院门诊退费的合规合法，货币资金的安全性情况。审计组到门诊收款处、门诊药房、信息科、临床科室等地方进行信息系统退费程序基本了解，并模拟患者身份对退费的流程进行了测试。另外调取相关凭证，对退费的执行情况进行审核。

二、退费的内部控制审计

（一）退费制度的内控情况

医院有无健全完善的退费制度。有些医院在管理制度上缺失，仅按照习惯做法给患者退费。或者是建立了退费制度，但是内容简单陈旧，或者框架较粗，不能适应现状需要。

（二）退费中需要HIS系统中程序的控制

医院的收入逐年上升，同时退费的业务量增大，三甲医院至少每天有百笔退费业务，因此需要在HIS系统中退费程序进行控制。在退费程序中，退费审批、收款、临床医护人员、项目执行科室、药房等，各有自己的退费权限，并拥有相互制约、相互控制，不能有任意一方随意在系统内退费。财务、审计人员可以通过信息科在HIS系统中查找退费信息，进行监督与分析。

（三）退费过程票据的控制

根据规定，所有退费必须有当时支付款项的票据作为凭证。为了防止伪造凭证，各控制节点的人员均须在上面签字。例如大夫要填写退费的原因并签字，病人确认退费签字等等，药房人员还要在退药单中签字。如果超出了退费的限额，需要财务主任、院长审批才能符合要求。每日的退费凭证随同收入的报表等同时报送财务科，进行审查做账，审核签字是否齐全，是否履行了相应的程序，有无代签冒签现象。

通过HIS系统及人工票据的双重内部控制，来有效保证了资金的安全。

（四）系统外人工退费。

患者挂号一旦科室执行确认后，但还未实际就诊的情况下，无法实行系统内退费，只能进行系统外人工退费;患者门诊大病的隔日的部分费用退费，HIS系统无法实现，只能实行系统外人工退费。另外，系统的不稳定，也可能造成系统外人工退费。系统外人工退费要填写申请明细，医护人员写明退费的原因，执行科室签字，收款人员写明人工退费的原因，由收款处负责人审核，收费人员退费。

三、退费的原因分析

通过查阅凭单，发现患者退费的原因主要有：患者拒用、去世;医务人员开方过大，开单项目重复;收费人员的误收错收;药房无货;设备故障无法治疗检查;系统原因。审计发现，退费业务量的三分之二在挂号退费，主要原因是由于自助挂号及网上预约挂号启用，由于患者医学信息少，并且对医疗机构的临床科室设置不熟悉，挂错科室，造成大量退号，加大收费人员的工作量。

四、退费过程中发现的问题

（一） 旧退费制度不符合发展的要求。旧制度的流程程序与实际不符，如实际仅需开退药的电子处方扔开纸质方;制度上也未区分病人是否拿药两种情况的退费程序等;一卡通的清卡的流程未体现等等。

（二） 退款渠道問题。患者在门诊使用自助机银行卡消费后进行退费的，医院退还的方式是现金，未能执行原路返回的原则。

（三）HIS系统内退费控制不完善。

1.部分的护理、检查的收费，未能实行电子医嘱。仍旧是科室使用纸面收费通知后，再由收款处在HIS系统内进行划价、收款。大大降低了收费人员的工作效率和质量，容易造成退费的增加。

2.部分检查项目在HIS系统内处于“已缴费、未执行”的状态。

在HIS系统中部分的检查治疗项目，如果系统内没有电子患者已缴费，项目已执行，但系统中仍旧处于未执行的状态。容易造成退费时无执行部门的审核，出现漏洞。退费时，收款人员在HIS系统内无须执行部门撤销“已执行”操作，便可以自行退费，内控薄弱，也减弱了财务人员和审计人员的监督。

（四）退费理由写的不详细，仅写“请退款”字样或者不写原因仅签字。医院无法进行分析退费原因，发现问题所在，提高管理水平。

五、审计中提出的建议

（一）建议修订新的退费制度，进行公开发布，全院培训，以适应新形势发展的需要。

（二）退费实行原路返回的原则。

（三）健全HIS系统的退费功能，实行电子医嘱，电子申请单，分清责任权限，在系统中相互控制，相互监督。

（四）针对挂号退费的业务量较大。建议自助机能增加退费功能，同时加强志愿者的培训，为医院分诊发挥作用，减轻收费人员的工作量。

退费需要多部门的配合，共同规范，需要大夫和患者沟通良好，需要门诊分诊为患者提供帮助，需要信息系统的支持，需要药品保障有货，也需要财务、审计的监督。大家共同努力，才能减少并规范退费。（作者单位：青岛市中心医院）