血清降钙素原指导成人下呼吸道感染抗菌治疗73例*

张学会，李娜，金泰宇，谢林艳，吴静，赵萍

(1.南京医科大学附属江苏盛泽医院药学部，苏州 215228；2.河南省新乡市中心医院药剂科，新乡 453002；3.江苏省连云港市第二人民医院药剂科，连云港 222000；4.南京医科大学附属江苏盛泽医院呼吸科，苏州 215228；5.南京医科大学附属江苏盛泽医院检验科，苏州 215228 )

抗菌药物滥用不仅使细菌耐药性及药物不良反应发生风险增加[1-3]，还导致医疗费用增加，给家庭和社会带来沉重的经济负担[4]。下呼吸道感染(lower respiratory tract infections，LRTIs)位列感染性疾病之首，抗菌药物应用比例最大。LRTIs包括慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)、社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)及支气管扩张急性加重(acute exacerbation of bronchiectasia，AEB)、急性支气管炎(acute bronchitis,AB)、慢性支气管炎(chronic bronchitis,CB)等[5]。2011年欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》指出[6]，大多数LRTIs是自限性的。然而，目前超过75%的LRTIs患者使用抗菌药物，尽管他们的感染源可能是病毒[7]。有研究显示，AECOPD患者抗菌药物使用高达85%[8]。遗憾的是，有些患者并不能从抗菌治疗中受益，而实际上细菌感染在AECOPD诱因中仅占约50%[9]。因此，需探寻一种高灵敏和特异度的生物学指标，用于指导LRTIs患者进行标准化的抗感染治疗。血清降钙素原(procalcitonin,PCT)水平与感染范围呈正相关，细菌感染时显著升高[10]。笔者利用PCT指导LRTIs抗菌药物使用，以临床疗效、患者死亡、转入重症监护室(ICU)、发生并发症以及30 d内复发感染需要抗菌药物治疗为研究终点，并对不同患者进行亚组分析，以期在达到治疗效果且不增加并发症风险的情况下，最大程度地减少抗菌药物滥用，促进临床合理用药。

1 材料与方法

1.1研究对象 用前瞻性、随机对照研究，研究方案经医院伦理委员会审核通过。收集2015—2017年成人LRTIs患者131例，其中男71例，女60例，所有患者均签署知情同意书。年龄23～82岁，平均年龄(43.8±13.4)岁。诊断标准参照2011年《欧洲成人下呼吸道感染诊治指南》。排除标准：①怀孕或哺乳期妇女；②使用免疫抑制药的患者；③存在其他慢性感染需要抗菌药物的患者；④有精神疾病，不能配合检查者；⑤有结核或艾滋病病史者；⑥有中重度以上肝损伤者；⑦有未经治愈的甲状腺功能亢进病史者。采用完全随机化分组法将患者随机分为试验组和对照组，两组患者临床资料见表1。两组患者年龄、体温及白细胞计数等指标比较均差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2PCT指标的检测 所有试验组患者于入院次日清晨空腹抽取静脉血3 mL，室温下3000 r·min-1，分离血清。采用化学发光法检测血清PCT水平，根据初始PCT水平决定再次检测时间。

1.3治疗方法 对照组根据相关诊疗指南进行抗菌治疗，试验组同时参考PCT水平。PCT<0.1 ng·mL-1，不使用抗菌药物。存在以下情况可考虑使用(呼吸或血液循环不稳定；需转入ICU；CAP严重指数5级以上或CURB指数>3；GOLD≥Ⅳ级的COPD)；PCT<0.25 ng·mL-1：不使用抗菌药物，存在以下情况可考虑使用(CAP与PSI>Ⅳ或CURB指数>2；GOLD>Ⅲ级的COPD)，3 d后再次检测PCT水平；PCT水平0.25～0.5 ng·mL-1：使用抗菌药物，5 d后再次检测PCT水平；PCT水平>0.5 ng·mL-1，使用抗菌药物，7 d后再次检测PCT水平。继续或停用抗菌药物指征：PCT<0.25 ng·mL-1为停用抗菌药物指标；初始PCT水平5～10 ng·mL-1，下降值PCT峰值80%～90%后考虑停止抗菌药物。

1.4观察指标 统计所有患者的抗菌药物使用总量、抗菌药物金额、疗程、住院费用及临床疗效，并记录患者的死亡、转入ICU、发生并发症及30 d内复发感染需要抗菌药物治疗情况。临床疗效评判标准：治愈、显效、好转、无效，以治愈、显效、好转计算临床有效率。

2 结果

2.1治疗终点比较 试验组有效68例，总有效率93.2%；对照组有效51例，总有效率为87.9%。试验组临床有效率高于对照组，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。试验组感染复发及并发症例数、死亡或转入ICU例数、ADR发生例数分别为2，3，2例，均较对照组低，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2抗菌药物疗程比较 试验组抗菌药物疗程为(6.14±2.19) d，对照组为(8.16±2.95) d，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。各亚疾病抗菌药物疗程见图1；试验组比对照组CAP疗程：7.16比8.58 d[95%CI(-2.561，-0.295)]；AECOPD疗程，试验组比对照组为6.62比10.30 d[95%CI(-5.62，-1.75)]；AB疗程，试验组比对照组为4.11比5.27 d[95%CI(-2.42，0.11)]；CB疗程，试验组比对照组为6.83比8.41 d[95%CI(-4.31，1.17)]。

表1 两组患者临床资料比较

表2 两组患者治疗终点比较

图1 两组患者亚疾病抗菌药物疗程比较

Fig.1Comparisonofantimicrobialtreatmentcourseforsubgroupdiseasebetweentwogroupsofpatients

2.3抗菌药物金额比较 试验组抗菌药物金额为(1 219.92±868.80)元，对照组为(1 977.82±1 042.18)元，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。试验组比对照组CAP金额：1 517.64比2 398.70元[95%CI(-1 208.72，-553.42)]；AECOPD金额：1 346.91比2 538.08 元[95%CI(-1 650.91，-733.43)]；AB金额：1 061.75比1 434.23 元[95%CI(-766.991，22.036)]；CB金额：1 501.47比1 903.34 元[95%CI(-870.82，67.09)]。见图2。

2.4住院费用比较 试验组住院费用为(5 621.57±1 335.09)元，对照组为(7 415.05±1 553.47)元，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。试验组比对照组CAP金额：5 562.36比7 429.75元[95%CI(-2 628.72，-1 106.05)]；AECOPD金额：6 098.00比8 369.02 元[95%CI(-3 770.94，-771.09)]；AB： 4 953.30比6 143.52元[95%CI(-2 048.61，-331.837)]；CB金额：6 897.12比8 266.29 元[95%CI(-2 824.38，86.03)]。见图3。

图2 两组患者亚疾病抗菌药物金额比较

Fig.2Comparisonofantibacterialsamountforsubgroupdiseasebetweentwogroupsofpatients

图3 两组患者亚疾病住院费用比较

Fig.3Comparisonofhospitalcostsforsubgroupdiseasebetweentwogroupsofpatients

3 讨论

LRTIs是临床常见疾病，引发感染的致病菌较多，如细菌、支原体、病毒等。常规监测指标以白细胞、中性粒细胞百分比及C-反应蛋白等为主，这些指标虽然能够动态地反映机体炎症情况，但预测效果不佳，敏感性较差。PCT是降钙素的前肽物质，由116个氨基酸组成[11]。细菌感染时PCT水平显著升高，且与感染范围呈正相关。有研究显示，应用PCT水平指导抗菌药物使用，能明显缩短抗菌药物疗程及用量，降低细菌耐药风险，减少住院费用[12]。SCHUETZ等[13]发表的ProHOSP研究，以PCT水平运算法则指导下呼吸道感染患者抗菌药物使用，结果显示，抗菌药物疗程明显缩短，减少了抗菌药物的使用。刘盛盛等[14]利用PCT水平指导AECOPD患者抗菌药物使用，结果显示，PCT组抗菌药物使用率、疗程及医疗费用均明显降低，与对照组比较差异有统计学意义。苏美霞等[15]应用PCT水平指导恶性血液病化学治疗前发热患者抗菌治疗，明显够缩短抗菌药物疗程，降低抗菌药物费用。

本研究以成人LRTIs患者为研究对象，采用免疫比浊法检测PCT水平，利用PCT指导LRTIs患者抗菌药物的使用。结果显示，两组患者的临床有效率、死亡或转入ICU、发生并发症及30 d内复发感染需要抗菌药物治疗等指标均差异无统计学意义；PCT组抗菌药物总疗程及各亚疾病疗程均较对照组短，抗菌药物金额及总住院费用均显著降低，与以往文献报道一致。利用PCT水平指导LRTIs患者抗菌药物的使用，可在达到治疗效果且不增加并发症风险的情况下，最大程度地减少抗菌药物滥用、降低细菌耐药性以及医疗费用。