神经内镜微创手术与微创血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血的临床疗效对比研究

刘光晃 吴分浪 陈盛勇 关则俭 邵强

高血压脑出血常用手术方法有开颅血肿清除术、微创穿刺外引流术和神经内镜血肿清除术等。开颅血肿清除术应用最广泛，可直视下清除颅内深部血肿，止血效果可靠。但此术式时间长、出血多、对周围脑组织创伤较大、术后水肿反应重、术后易出现并发症，因此临床中更倾向于应用侵蚀性小、并发症少的微创手术，近年来应用神经内镜微创手术及微创血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血取得了较好的临床治疗效果；而神经内镜微创治疗高血压脑出血具有创伤小、血肿清除更彻底、止血更可靠、术后颅内感染率低等优点。因此为了全面提升高血压脑出血的治疗效果，此次研究对比分析了神经内镜微创手术与微创血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血的临床疗效，现将此次研究报告作如下汇报：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年8月—2019年1月收治的80例高血压脑出血患者，本组患者均满足《自发性脑出血救治指南标准》[1]。将本组患者随机分为对照组和研究组，每组各有患者40例。其中对照组中，男性患者23例，女性患者17例，年龄为55～68岁，平均年龄为（61.3±5.2）岁。研究组中，男性患者22例，女性患者18例，年龄为58～69岁，平均年龄为（62.8±5.4）岁。两组患者在性别与年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），可以进行比较。此次研究经过本院伦理委员会批准，患者和其家属知情自愿参与本研究。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）患者脑出血原因为高血压所引发自发性脑出血；（2）出血位置位于幕上，幕下和脑实质；（3）出血时间小于72 h；（4）出血量幕上≥30 mL，幕下≥10 mL；（5）GCS评分：4～14分。

排除标准：（1）非高血压引发的脑出血；（2）非脑实质出血；（3）伴有严重凝血功能障碍；（4）患者发生脑疝或者脑死亡，或伴有其他重要脏器功能衰竭；（5）患者家属拒绝手术治疗。

1.3 方法

入选患者均严格按照《美国心脏协会》/《美国中风协会制定的自发性脑出血救治指南》接受标准化治疗[2]。

两组患者均按照头颅CT结果按标尺法确定穿刺点，以血肿量多的CT面和血肿中心距颅骨内板最近处作为颅骨钻孔位置，在设计骨孔的同时，尽量避开脑功能区、重要血管、横窦和乙状窦等重要区域。

两组患者均采取气管插管全麻下行手术治疗。

研究组患者给予神经内镜微创手术治疗，具体操作如下：穿刺点设计完成之后，全麻成功后，在穿刺点进行颅骨钻孔，直径为1 cm，使用尖刀将硬膜切开，通过电凝止血之后，选择7 mm直径一次性穿刺套管，沿着CT提示血肿方向穿刺，在穿刺成功后，将套管内芯拔除，将薄壁套管作为内镜手术操作通道，助手固定微创套管，操作医生手持神经内镜和纤维吸引器，利用套管进入血肿腔，在内镜辅助下清除血肿[3-4]。对于质地坚硬且无法吸除的血凝块，则需要使用取瘤钳清除；对于质地柔软和液体血凝块，则可以使用吸引器进行吸除处理。在神经内镜辅助下确定清除各个角度大部分血肿之后，进行电凝止血处理，确认止血彻底后，在神经内镜直视下通过该套管留置血肿腔引流管，最后退出套筒管，凝胶海绵填充骨孔，术后进行CT复查[5]。按照血肿消除情况是否行尿激酶注入治疗及尽早拔除引流管。

对照组患者给予微创血肿穿刺引流术治疗，具体操作如下：穿刺点设计完成之后，全麻成功后，在穿刺点进行颅骨钻孔，直径为1 cm，使用尖刀将硬膜切开，通过电凝止血之后，用尖刀放射状切开腹膜，电凝止血，持导管穿刺向CT提示的血肿中心方向，达到预设深度后再用10 mL注射器分次轻轻抽吸，抽吸满意后固定引流管于头皮留置引流管，术后复查头CT，残留血肿量大，常予尿激酶引流管注入治疗，根据血肿清除情况，拔除引流管[6]。

1.4 观察指标及疗效判定标准

观察记录两组患者临床治疗效果，包括平均血肿清除率、手术时间、术中出血量、住院时间和并发症等指标。使用GCS评分评价患者手术前后昏迷状态：14分以上为正常状态，7 ～ 14分为半昏迷状态，意识清醒，但未睁眼；7分以下为昏迷状态；使用生活能力评分（ADL）评价患者生活能力恢复情况，分数越高表明患者生活能力越好[7-8]；疗效评价标准：显效标准：患者术后恢复良好，生活自理，具备学习工作能力；有效标准：患者生活基本自理，无需他人照顾；无效标准：植物生存昏迷，严重残疾，需他人护理；死亡标准：患者死亡[9]。

表1 对比分析两组患者治疗总有效率

表2 对比分析两组患者手术指标

表2 对比分析两组患者手术指标

注：*表示与对照组对比，P ＜0.05

组别 例数 手术时间（h） 术中出血量（mL） 术后住院时间（d）研究组 40 1.2±0.3* 26.3±3.1* 6.8±2.3*对照组 40 3.6±1.7 175.8±13.6 13.2±5.4

表3 对比分析两组患者GCS 评分和ADL 评分（分，

表3 对比分析两组患者GCS 评分和ADL 评分（分，

注：与对照组比较，*P ＞0.05；#P ＜0.05

组别 例数 时间 GCS 评分 ADL 评分研究组 40 手术前 7.2±3.1* 50.5±6.8*手术后 12.4±1.2# 87.2±8.1#对照组 40 手术前 7.1±2.8 50.1±7.1手术后 10.7±1.5 73.7±7.3

1.5 统计学方法

对所有患者数据资料采用SPSS 19.0统计学软件进行分析处理，计量资料采用t检验，用表示，计数资料采用χ2检验，以百分比表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比分析两组患者治疗总有效率

在给予两组患者不同治疗措施之后，研究组患者治疗总有效率为92.5%，对照组患者治疗总有效率为75.0%，两组患者在治疗总有效率上差异存在统计学意义（P＜0.05），详情见表1。

2.2 对比分析两组患者脑血肿清除率和再出血率

在对两组患者脑血肿清除率进行比较分析，结果显示，对照组患者平均血肿清除率为（74.8±4.3）%，本组患者中有7例发生再出血，再出血率为17.5%；研究组患者平均血肿清除率为（94.2±5.8）%，本组患者中有1例发生再出血，再出血率为2.5%。两组患者在平均血肿清除率和再出血率上差异均存在统计学意义（P＜0.05）。

2.3 对比分析两组患者手术指标

在对两组患者手术指标进行比较分析，结果显示，研究组患者在手术时间、术中出血量、术后住院时间等方面与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。详情见表2。

2.4 对比分析两组患者GCS评分和ADL评分

在手术前，两组患者在GCS评分和ADL评分上差异无统计学意义（P＞0.05）；在给予不同手术治疗措施之后，研究组患者在GCS评分和ADL评分结果上均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详情见表3。

3 讨论

高血压脑出血属于高血压患者常见严重并发症，其具有较高的致残率和死亡率。按照相关研究报道显示，高血压脑出血患者发病后1个月死亡率高达44%，之后18%的患者在发病后6个月能够实现生活基本自理[10]。脑内血肿是脑出血症状病理变化的核心，会导致患者中枢神经系统出现继发性损伤。因此给予患者手术治疗干预，不仅能够清除脑血肿症状，还能够降低血肿分解所释放的毒性物质会脑组织造成的损伤，提升患者生存率和质量，改善预后。

长期以来，临床上在治疗高血压脑出血患者时主要采用微创血肿穿刺引流技术，此种治疗技术能够降低大脑血管和分支损伤，在穿刺治疗期间能够避免损伤血管。由于微创血肿穿刺引流技术不会对患者造成较大损伤，便于操作，因此被广泛应用在高血压脑出血患者治疗中。然而由于穿刺引流手术定位穿刺一次性成功率比较低，不能实现深部止血效果。在术后恢复过程中患者容易发生再次出血情况。在手术期间由于止血效果不佳，常常会中转开颅手术进行治疗，手术期间血肿清除不彻底会延长治疗时间，再加上术后引流管留置时间比较长，容易导致患者出现颅内感染并发症[11]。随着内镜技术的快速发展，在脑血肿清除术中也开始应用内镜手术，其中最具备代表性的技术就是神经内镜微创脑血肿清除术。该项手术能够更加彻底地清除血肿，止血安全性与可靠性比较高，还可以降低术后颅内感染发生率，有效提升患者生活质量，改善预后，因而被广泛应用在神经外科手术中。然而由于神经内镜系统比较昂贵，对于操作人员的要求比较高，因此必须经过专门培训之后才能够应用该项治疗技术，在一定程度上限制了该类手术的推广使用[12]。此次研究给予两组患者不同手术治疗方式，按照研究结果显示，神经内镜治疗组患者的治疗总有效率为92.5%，穿刺引流组患者治疗总有效率为75.0%，两组患者在治疗总有效率上差异存在统计学意义（P＜0.05）；对照组患者平均血肿清除率为（74.8±4.3）%，研究组患者平均血肿清除率为（94.2±5.8）%；并且经过神经内镜微创手术治疗的患者，能够缩短手术时间，且术中出血比较少，术后血肿残存更少，死亡风险低。且此种手术方式的住院时间更短，预后更好，这些方面均优于经微创血肿穿刺引流术治疗的患者。从上述研究结果能够验证神经内镜微创手术在高血压脑出血患者治疗中的应用价值。

综上所述，给予高血压脑出血患者神经内镜微创手术治疗具有显著效果，此种治疗方法便于操作，能够改善患者预后。