全腹腔镜全胃切除术两种食管空肠吻合方式的比较

陈海飞 钱 旭 张 易 张蓬波 张秀忠 张 冲 龚 帅 任泽强

胃癌是全球常见的恶性肿瘤，预后相对较差，严重威胁人类健康。根据国际癌症研究机构的统计数据，超过70%的胃癌新发病例发生在发展中国家，50%的病例发生在亚洲东部，主要集中在中国[1]。中国胃癌发病例数和死亡例数分别占全球胃癌发病和死亡的42.6%和45.0%，在全球183 个国家中位于发生率第5位、病死率第6位[1]。我国是胃癌高发国家，发病和死亡例数均约占世界的 50%，疾病负担严重，是癌症防治的重点。目前，以手术为基础的综合治疗仍然是治疗胃癌的主要方法。近年来，胃癌的发病模式正悄然发生改变。在欧美等西方国家，远端胃癌的发生率有所降低，而近端胃癌，尤其是食管胃结合部癌(AEG)的发生率有所上升[2～4]。同样，也有研究表明，近端胃癌在中国的发生率也有所上升[5]。全胃切除术比例也随之逐年增加。

腹腔镜辅助胃切除术自20世纪末由Kitano首次报道后，经过数十年的临床应用证明其在全胃切除术上的应用是可行的、安全的，并得到临床的广泛认可[6]。但消化道重建一直是腹腔镜全胃切除术的难点[7，8]。由于食管空肠Roux-en-Y吻合术并发症少，操作相对简单，反流症状少，术后可维持较好的营养状态和理想体质量, 因此成为腹腔镜全胃切除术后消化道重建采用最多的方式[9]。全胃切除术后 Roux-en-Y 吻合包括食管-空肠吻合和空肠-空肠吻合两个环节，无论采用哪一种方式，空肠-空肠吻合都比较容易完成，而食管-空肠吻合则相对比较复杂。 食管-空肠吻合是消化道重建的难点。目前常用的全胃切除术后食管-空肠吻合方法包括: OrvilTM法,荷包缝合法,反穿刺法,功能性端端吻合(function of end to end anastomosis，FETE)、Overlap 吻合、π 型吻合和手工缝合法[10]。本研究对食管-空肠吻合方法中的FETE和OrvilTM吻合两种方法进行比较，为临床选择提供参考，现报告如下。

资料与方法

1.一般资料:笔者医院2017年1月～2018年6月行全腹腔镜全胃切除术患者，根据消化道重建方式分为两组，采用FETE吻合法的46例为FETE组，年龄36～65岁；OrvilTM吻合的35例为OrvilTM组，年龄35～68岁；两组患者性别、病理类型、病理分期构成、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.OrvilTM组方法：(1)全胃切除和淋巴结清扫：患者均采用气管插管全身麻醉后，取头高足低仰卧分腿位，采用腹腔镜4孔法操作，常规穿刺建立气腹，分别于脐部、左侧锁骨中线脐上1～3cm、左侧锁骨中线脐上1～3cm处戳孔置入10mm套管作为观察孔、主操作孔和辅助操作孔，剑突下2～3cm处戳孔置入10mm套管放置五爪拉钩挡开肝脏。患者均先于腹腔镜下行全胃切除术。于球部用Endo-GIA切断十二指肠，移除全胃标本。于Treitz韧带下方15cm处切断空肠，先将远端和近端空肠于远端空肠开口下方约60cm处行端侧吻合+D2淋巴结清扫。(2)打开两侧膈肌脚：将左、右迷走神经干离断，游离食管下端约5cm。于贲门上方4cm处用腹腔镜下可旋转线型切割缝合器切断食管。腹腔镜直视下于食管断端中点处用超声刀切一直径约3～4mm小口。由麻醉师将含OrvilTM装置的胃管插入，使端正好从食管断端中点处小口穿出，然后用分离钳慢慢将胃管管体引导进入腹腔，直至胃管末端OrvilTM底钉座出现在视野中，抽紧胃管使底钉座卡牢就位后剪断固定线，将前半部分的胃管拔出与座体分离即完成底钉座放置。(3)吻合：纵向延长剑突下穿刺孔至4cm的正中切口，于空肠远端经正中小切口开口处置入吻合器器身，与食管内底钉座接合完成食管-空肠吻合，关闭正中切口后重建气腹，于腔镜监视下用Endo-GIA关闭远端空肠开口。间断缝合远端空肠与左、右侧膈肌脚以减轻吻合口张力。

3.FETE组方法：腹腔镜全胃切除和淋巴结清扫，空肠和食管离断方法同上。在空肠和食管断端插入直线切割吻合器，吻合前逆时针旋转食管45°，使空肠位于食管左侧完成食管空肠侧吻合，最后用直线切割吻合器关闭共同开口。

4.观察指标:记录患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间。患者均随访3个月，并记录患者饮食量、倾倒综合征(术后出现餐后腹痛、上腹饱胀不适、嗳气、恶心、腹胀等，有时伴有腹泻、呕吐等胃肠道症状；或心动过速、心悸、出汗、眩晕、无力、血压降低等神经循环系统症状)、反流性食管炎(术后胃、十二指肠内容物反流，出现食管黏膜损伤或食管溃疡)、营养不良(术后消瘦，体重较入院前减轻10%及以上)等并发症发生率；术前、术后3个月检测患者体重、总蛋白、血红蛋白等营养指标。

结 果

1.手术相关指标比较:OrvilTM组手术时间短于FETE组，术中平均出血量少于FETE组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组首次排气时间、术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.两组术后饮食、消化道症状及营养不良发生情况比较:OrvilTM组倾倒综合征、营养不良、反流性食管炎发生率、OrvilTM组每次饮食量<300ml患者构成比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 两组术后饮食、消化道症状及营养不良发生情况比较 [n(%)]

3.两组营养指标比较:OrvilTM组、FETE组术前、术后3个月体重、总蛋白、白蛋白、血红蛋白值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表4。

表4 两组术前、术后3个月体重及营养指标检测情况比较

讨 论

自Orr于20世纪40年代对胃癌全胃切除术患者采用Roux-en-Y型食管空肠吻合术成功重建了患者的消化道，至今为止全球研究者发明的各种消化道重建术式已有70余种，且仍在不断增加[11～15]。不同的消化道重建术有各自的优缺点，但仍难以满足全胃切除术后消化道重建的原则，即手术操作简便、安全，创伤小。代胃袋有较好的消化吸收功能和储存作用，能保持食物通过十二指肠，而且不发生或较少发生胃综合征，同时术后能保持一定的饮食量、较好的生活质量和营养状况。随着腹腔镜的出现和广泛应用，其在胃癌根治术中的应用范围越来越广，从最初的手助腹腔镜、腹腔镜辅助下胃癌根治术到全腹腔镜下胃癌根治术，由于食管位置较高，全腹腔镜食管-空肠吻合术无论采用何种方法，荷包缝合难度均极大，因此对操作者均是极大的挑战，较遇肥胖患者，则操作难度更大[16]。特别是全腹腔镜下食管-空肠吻合术难度最大，手术费用较高，因此如何便捷地在腔镜下进行食管-空肠吻合一直是困扰临床的一个难题。

通常认为进食后食糜经十二指肠有利于维持正常的消化吸收功能，是较为合理的[17]。但代胃袋操作复杂，吻合口多，术后并发症发生率高[18]。因此临床医生更多倾向于采用Roux-en-Y术的FETE吻合。甚至有研究者提倡消化道重建全部采用腔镜直线吻合器进行重建，可简化操作，而且还有利观察吻合口出血等情况[19～21]。但全腹腔镜下Roux-en-Y术的FETE吻合操作非常复杂、需多次切割、缝合、关闭，除费时外，手术费用也较高。本研究中FETE组平均手术时间为306.5±42.9min，耗时相当长。2009年报道了采用OrvilTM行全腹腔镜下食管-空肠吻合术，明显缩短了手术时间，而且显示了良好的效果和安全性[22～24]。

本研究中OrvilTM组平均手术时间为192.4±23.8min，较FETE组缩短了1/3，术中平均出血量为128.9±22.6ml，明显少于FETE组的192.7±27.6ml，差异有统计学意义，说明代用OrvilTM法行食管-空肠吻合可缩短手术时间，减少出血量。但两组首次排气时间、术后住院时间比较，差异无统计学意义。两组并发症、术后营养状况比较显示，OrvilTM组倾倒综合征、营养不良、反流性食管炎发生率略低于FETE组，OrvilTM组每次饮食量<300ml患者构成比例略低于FETE组，但差异无统计学意义。可能是本项研究样本量较少。全腹腔镜OrvilTM法的主要变化是底钉座置入方向，开放手术是自下而上，先开放食管行荷包缝合后再将底钉座放入食管，再打结抽紧荷包线。但这些操作不适合全腹腔镜，即使有自动缝合器或者套扎器操作仍十分困难。因此本研究在操作中逆其道而行之，采用经口腔自上而下的方向放置底钉座，先用缝合器关闭食管残端，然后从中部开一小孔供底钉座通过即可，大大降低了操作难度，缩短了手术时间。

综上所述，腹腔镜全胃切除术后消化道重建的技术要求高，操作难度较大，Roux-en-y中的FETE和OrvilTM两种吻合方式均可获得较好的效果，但OrvilTM吻合手术时间更短，损伤更小，具有步骤清晰、简便的特点，是一种值得临床推广的术式。