腹腔镜低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉的临床意义

高胜国 周 瑞 许 腾 梁 勇 徐 为

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，其中肿瘤下缘距肛缘7cm以下的低位直肠癌约占70%[1]，其发生率和病死率逐年提高，部分地区甚至高于世界平均水平[2]。据COLORⅡ等关于腹腔镜治疗直肠癌随机对照研究的结果显示，腹腔镜在肿瘤根治性和近远期疗效方面与开腹手术相当[3, 4]。近年来，腹腔镜直肠癌前切除术在临床中得到了越来越广泛的应用[5]。尤其是对于低位直肠癌，在保留肛门的同时既保证手术疗效又要避免吻合口瘘等重要并发症的发生。腹腔镜直肠癌前切除术的关键步骤是肠系膜下动脉的处理[6]。对肠系膜下动脉(inferior mesentericartery，IMA)及其分支的处理主要有以下两种：(1)不保留左结肠动脉于IMA 根部1～2cm 处分离并高位结扎。(2)保留左结肠动脉于IMA的左结肠动脉分支远心侧分离并低位结扎[7]。本研究回顾性分析了2015年1月～2017年5月期间徐州医科大学附属医院胃肠外科收治的66例行腹腔镜低位直肠癌前切除术患者的病例资料，探究腹腔镜低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉低位结扎肠系膜下动脉的临床意义。

资料与方法

1.一般资料：66例均为同一组医生连续实施的符合标准的腹腔镜低位直肠癌前切除术。根据术中是否保留LCA分为低位结扎组36例和高位结扎组30例。病例纳入标准：①术前行结肠镜检查及病理学确诊为原发性直肠癌，肿瘤下缘距肛缘7cm以内；②手术顺利，无中转开腹，安全出院；③临床病理资料及随访资料完整。病例排除标准：①直肠癌复发或术前、术中发现远处转移或腹腔广泛种植转移而无法行根治性切除病例；②合并严重心脏、肺、肝脏、肾脏等基础疾病难以耐受腹腔镜手术的病例；③并发肠梗阻或肠穿孔而行急诊手术的病例；④术前接受新辅助放化疗的病例；⑤术中发现左结肠动脉血管变异，无法行保留左结肠动脉的病例。

2.手术方法：患者气管插管全身麻醉取头低足高截石位，五孔法操作，建立人工气腹后于脐部置10mm观察孔，在脐旁左右腹直肌外缘置5mm操作孔，右侧下腹部置12mm主操作孔，左下腹放置5mm操作孔。采用以骶骨岬或肠系膜动脉根部为解剖标志的中间入路作为手术路径。根据是否保留左结肠动脉分为低位结扎组和高位结扎组。两组患者手术均按照腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除(total mesorectal exicion，TME)原则进行[8]。手术步骤：(1)低位结扎组(保留LCA)：于脐部置入腹腔镜后常规探查,寻找肠系膜下动、静脉等解剖学标志。沿着乙状结肠系膜和后腹膜之间的黄白交界处，进入Toldt间隙游离乙状结肠系膜，辨认肠系膜下动脉走形，向上游离至肠系膜下动脉根部并解剖肠系膜下动脉使其骨骼化。解剖出肠系膜下动脉后，于根部打开血管鞘，顺系膜缘裸化肠系膜下动脉分别显露左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉，清扫血管周围脂肪和淋巴结，在左结肠动脉分叉以下1cm处切断肠系膜下动脉，保留左结肠动脉。在裸化肠系膜动脉及左结肠动脉等分支的过程中，在肠系膜下动脉根部外侧1～2cm处解剖出肠系膜下静脉，在该水平处结扎并切断肠系膜下静脉根部，在裸化血管的同时顺势清扫其周围脂肪和淋巴结至左结肠动脉降支水平，完成第3站淋巴结的清扫。然后按照TME原则完成切除直肠肿瘤和重建肠道。(2)高位结扎组(不保留LCA)：解剖出肠系膜下动脉后，在距离肠系膜下动脉根部1～2cm处予以切断肠系膜下动脉并清扫其周围脂肪和淋巴结。继续分离解剖出肠系膜下静脉，并清扫其周围脂肪和淋巴结。其余手术方式均与低位结扎组一致。

3.观察指标：收集患者性别、年龄、肿瘤最大径、肿瘤距肛缘距离、肿瘤组织学类型、肿瘤TNM分期、合并冠心病及糖尿病等基线资料。收集患者手术时间、术中出血量、术中残端缺血改变、淋巴结清扫总数、肠系膜根部淋巴结清扫数、术后排气时间、是否行末端回肠预防性造口、是否发生吻合口瘘等资料。收集患者总体生存及有无复发、转移即无瘤生存情况资料。

结 果

1.两组基线资料比较：低位结扎组和高位结扎组两组患者在性别、年龄、肿瘤最大径、肿瘤距肛缘距离、肿瘤TNM分期、肿瘤组织学类型、合并糖尿病、冠心病病史等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 低位结扎组与高位结扎组两组患者基线资料的比较

2.两组围手术期结果比较：高位结扎组术中有4例出现结肠残端缺血性改变、肠管紫绀而追加切除缺血结肠并继续游离结肠脾曲后吻合，后行末端回肠预防性造口，而低位结扎组结肠残端均无缺血性改变，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术中高位结扎组行预防性造口4例,3例因结肠残端缺血性改变，另外1例因术中发现边缘动脉弓的吻合缺失，而低位结扎组因保留左结肠动脉吻合口血供良好均未行回肠预防性造口术，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后高位结扎组出现吻合口瘘4例，而低位结扎组无吻合口瘘出现，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。低位结扎组手术时间较高位结扎组长，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术中出血量、淋巴结清扫总数、IMA根部淋巴结清扫数及阳性例数和术后排气时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 低位结扎组与高位结扎组两组患者围手术期结果的比较

*采用Fisher确切概率法检验

3.两组患者总体生存期及无瘤生存期的随访结果比较：截止至2018年5月，两组患者术后均获得12～40个月的有效随访。低位结扎组随访期间内出现复发、转移7例，其中死亡2例。高位结扎组出现复发、转移6例，其中死亡1例。高位结扎组总生存期为39.22±0.76个月(95%CI:36.66～40.48)，低位结扎组无瘤生存期为38.57±0.98个月(95%CI：37.74～40.70)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.272，P=0.602，图1)。高位结扎组无瘤生存期为35.51±1.60个月(95%CI:32.37～38.66)，低位结扎组无瘤生存期为35.93±1.42个月(95%CI:33.14～38.71)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.064，P=0.800，图2)。

图1 两组患者总体生存曲线

图2 两组患者无瘤生存曲线

讨 论

手术是直肠癌的最重要的治疗方式，腹腔镜直肠癌前切除术具有创伤小、恢复快、并发症少，且手术视野清晰，对于血管的解剖更加精细等优势，已经成为最重要的手术方式[9～11]。直肠癌转移途径中发生率最高的是淋巴转移，IMA根部淋巴结是指从IMA起始部到LCA起始部之间的淋巴结，它是直肠癌淋巴引流的第3 站，同时也是进展期直肠癌转移的主要途径，若发生第3 站淋巴结转移则提示患者预后较差，该区域淋巴结转移阳性与否是评估直肠癌预后的重要标准之一[12,13]。对于进展期直肠癌，王大广等[14]研究表明，IMA根淋巴结的转移率可高达26.8%，IMA根部淋巴结阳性的直肠癌患者术后肿瘤复发率高达67.4%，同时其研究结果还显示高位结扎IMA对IMA根部淋巴结的清扫比较彻底，而低位结扎则会降低中央区淋巴结的清扫率从而增加局部复发的风险。但是，Sekimoto等[15]临床研究结果则显示，高位结扎组与低位结扎组在淋巴结清扫总数、IMA根部淋巴结清扫数量及其阳性率方面比较，差异无统计学意义，证明了保留左结肠动脉的同时进行IMA根部淋巴结清扫的可行性。本研究结果显示，低位结扎组与高位结扎组两组患者IMA根部淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义，另外，低位结扎组IMA根部淋巴结阳性率为8%，而高位结扎组为10%，两组阳性率结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这与Sekimoto等[15]的报道相一致。另外，由于腹腔镜30°镜头的放大作用，可使血管走形显露更加清晰，从而为血管的裸化创造了条件，笔者认为在腹腔镜直肠癌前切除术中，保留左结肠动脉低位结扎IMA的同时也可完全满足IMA根部淋巴结清扫的要求。

吻合口瘘是直肠癌术后早期最严重的并发症，亦是短期内致死亡的重要原因，特别是对于低位直肠癌，其发生率为3%～18%[16, 17]。吻合口瘘的发生将直接导致病死率增高、患者住院时间延长及生活质量降低，导致医患关系紧张，甚至还有可能增加局部复发率[18]。吻合口瘘发生原因较复杂,但目前普遍认为吻合口血供及张力是影响吻合口愈合的关键因素[19, 20]。吻合口血供主要依靠中结肠动脉与左结肠动脉之间的两支血管弓，即边缘动脉弓与罗兰弓(Riolan血管弓)，但人群中边缘动脉弓在结肠脾曲处的吻合缺失高达43%，罗兰弓缺失率约为60%[21，22]。Sung等利用达芬奇机器人系统中近红外荧光成像系统在直肠癌前切除术术中通过注射吲哚菁绿来观察吻合口血供情况，发现保留LCA能有效保证吻合口的血供，使术后吻合口因缺血而发生吻合口瘘的风险降低。

在本研究中，首先，高位结扎肠系膜下动脉后出现4例结肠残端缺血性改变、而追加切除缺血结肠并继续游离结肠脾曲后吻合，后行末端回肠预防性造口，其中3例因合并冠心病及糖尿病，且2例术后仍旧出现吻合口瘘，而低位结扎组无吻合口瘘的发生，可能是随着年龄的增加，合并糖尿病、冠心病的患者，发生动脉硬化等血管病变的概率增大，吻合口血供较差，因此笔者建议对于此类患者保留左结肠动脉；其次，高位结扎组共4例发生吻合口瘘，其中行末端回肠预防性造口术占2例，低位结扎组无吻合口瘘发生，因此，术中保留左结肠动脉将可避免出现结肠残端血供不足的现象，也可改善吻合口血供欠佳的情况，减少预防性造口，减少吻合口瘘的发生。本研究结果与上述研究基本相一致。

另外，本研究中低位结扎组36例和高位结扎组30例患者，两组病例数目可能相对较少，这是因为该研究纳入低位直肠癌病例的标准严格，且其临床病理资料及随访资料完整，所有失访者已排除在外，其结果对于临床有一定的指导意义。短期随访结果显示，低位结扎组与高位结扎组可以达到同样的手术根治效果，并不增加患者的复发、转移率，两组患者的无瘤生存率及总生存率比较，差异无统计学意义。

综上所述，在腹腔镜低位直肠癌前切除术中，保留LCA可以完成与高位结扎同样彻底的IMA根部淋巴结清扫；其次，传统高位结扎IMA可破坏吻合口的血供及易发生吻合口瘘，保留LCA低位结扎IMA 的腹腔镜低位直肠癌前切除术可有效保障近端结肠和吻合口的血供，从而避免了吻合口瘘的发生，因此笔者认为在腹腔镜低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉有一定的临床价值。