高龄关节置换不同麻醉方式对患者凝血功能的影响

李杰　李孝争

[摘要] 目的 探討高龄关节置换术中应用全麻和硬膜外麻醉 对患者凝血功能产生的影响。方法 2017年9月—2018年6月在单县中心医院方便选取128例行关节置换术高龄患者进行研究，随机分为对照组（63例）和观察组（65例），分别实施全身麻醉和硬膜外麻醉。观察不同时间点两组各项凝血指标以及D-二聚体水平，比较两组的术后深静脉血栓发生率。 结果 不同时间点两组各项凝血功能指标均未出现明显的波动，且两组不同时间点指标水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;但观察组麻醉后6 hD-二聚体水平（1.31±0.32）μg/mL与术后第1天清晨D-二聚体水平（1.03±0.7）μg/mL均显著低于对照组（1.62±1.43）μg/mL、（1.45±0.77）μg/mL，均差异有统计学意义（P<0.05），术后随访12个月，经复查观察组深静脉血栓发生率（6.15%）显著低于对照组（23.81%），差异有统计学意义（χ2=6.554，P<0.05）。结论 高龄关节置换术中，应用全麻和硬膜外麻醉均可以获得理想的效果，不会对患者的凝血功能产生明显的影响，但实施硬膜外麻醉可以更好的减少术后深静脉血栓的发生，具有一定的临床应用优势。

[关键词] 关节置换术;高龄患者;麻醉;硬膜外麻醉;全身麻醉;凝血功能

[中图分类号] R614          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）05（a）-0012-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of general anesthesia and epidural anesthesia on blood coagulation function in elderly patients with joint replacement. Methods The Shanxian Central Hospital has brought 128 elderly patients undergoing arthroplasty into studying from September 2017 to June 2018. And they were convenient divided into control group that planned to implement general anesthesia with 63 cases and observation group that planned to implement epidural anesthesia with 65 cases. Next， coagulation indexes and D-dimer levels at different time points of the two groups were separately observed， and postoperative rate of deep vein thrombosis was compared. Results There was no obvious fluctuation in the coagulation function index of the two groups at different points of time， and there was no significant difference in the level of the two groups at different points of time， （P>0.05）. But D -dimer levels after 6 h anesthesia and postoperative day 1 morning in the observation group were （1.31±0.32）μg/mL， （1.03±0.7）μg/mL， which were significantly lower than those in the control group （1.62±1.43）μg/mL， （1.45±0.77）μg/mL. The difference was statistically significant （P<0.05）. Patients were followed up for 12 months. The incidence of deep vein thrombosis in the observation group was 6.15%， which was significantly lower than that of the control group （23.81%）. The difference was statistically significant （χ2=6.554， P<0.05）. Conclusion In advanced joint replacement surgery， both general anesthesia and epidural anesthesia can achieve ideal results without significantly affecting the patient's coagulation function. Epidural anesthesia can better reduce the occurrence of postoperative deep vein thrombosis and has certain clinical application advantages.

[Key words] Joint replacement; Elderly patients; Anaesthesia; Epidural anesthesia; General anesthesia; Coagulation function

当前，关节置换术已经成为临床治疗多种疾病的重要手段[1]。围手术期维持正常的凝血功能至关重要。多种因素会对患者的凝血功能产生不同程度的影响，其中，麻醉是一重要的因素[2]。尤其对高龄患者而言，身体各项机能下降，凝血功能异常会对手术过程产生极为不利的影响。为此，积极研究合理的麻醉方式，以减少对患者凝血功能的影响具有十分重要的临床意义。该文于2017年9月—2018年6月在单县中心医院纳入128例行关节置换术高龄患者进行研究，探讨高龄关节置换术中应用全麻和硬膜外麻醉对患者凝血功能产生的影响，以期为临床麻醉方案的选择提供一定的参考依据，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取的128例行关节置换术高龄患者，均为该院收治的住院患者，男68例，女60例，年龄81～93岁，平均年龄（87.35±10.25 ）岁。所有患者均经临床诊断，符合手术指证，经患者本人及家属认可，并签署手术同意书。随机分为对照组（63例）和观察组（65例），比较两组的手术时间等一般资料，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  方法

两组患者均接受全膝关节置换治疗，手术由同一组医务人员和麻醉师完成。观察组实施硬膜外阻滞麻醉，入室后，于患者 L3～4进行硬膜外穿刺，注入1.5% 利多卡因（国药准字H42021039）5 mL，留管，术中给予罗哌卡因（批准文号：国药准字H20090049）输注。对照组实施全身麻醉，利用丙泊酚（国药准字H20040079）、维库溴铵（国药准字H20063122）、咪达唑仑芬太尼（国药准字H10980025）进行麻醉诱导，常规气管插管，机械通气。诱导成功之后，术中予以丙泊酚、瑞芬太尼（国药准字H20123422）持续泵入，辅助吸入七氟醚，并根据患者的实际情况和手术需要，间断进行阿曲库铵（国药准字H20090202）追加应用。于不同时间点（麻醉前、麻醉后6 h、术后第l天清晨）采集两组空腹静脉血（5 mL）送检，抗凝后离心，利用血凝仪检测各项凝血功能指标。术后随访12个月，对两组患者进行彩色多普勒超声检查，统计两组患者的术后深静脉血栓发生情况。

1.3  观察指标

观察不同时间点两组各项凝血指标以及D-二聚体水平，比较两组的术后深静脉血栓发生率[3]。

1.4  统计方法

完整收集不同时间点两组各项凝血指标以及D-二聚体水平以及术后深静脉血栓发生率相关数据，导入SPSS 17.0统计学软件统一处理，术后深静脉血栓发生率等均予以χ2检验，凝血功能各项指标以及D-二聚体水平等均予以t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组一般资料比较

观察组共65例患者，其中男性35例，女性30例;对照组63例患者，其中男性33例，女性30例。比较两组的性别、年龄、手术时间等一般资料，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2  不同时间点两组凝血功能指标及D-二聚体水平比较

不同时间点两组各项凝血功能指标均未出现明显的波动，且两组不同时间点指标水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;但麻醉后6 h与术后第1天清晨观察组的D-二聚体水平均显著低于对照组（P<0.05），见表2。

2.3  两组术后深静脉血栓发生率比较

术后随访12个月，经复查观察组深静脉血栓发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3  讨论

临床对高龄患者实施关节置换手术的过程中， 多种因素会对患者机体产生不同程度的影响，包括手术操作和疼痛以及创伤等，导致机体发生一定的应激反应，进而影响到自身的内分泌功能[4]。于是，肾上腺激素的分泌水平会出现显著提高的情况。而肾上腺激素会对血小板产生明显的影响，对其产生激活作用，提高其敏感程度，并有效诱导其发生聚集，最终对患者的凝血高功能产生影响[5]。关节置换术中需要对患者进行不同的麻醉处理，而麻醉是一种重要的刺激类型，会导致机体发生应激反应，进而影响到患者的凝血功能。为此，临床需要积极的选择合理的麻醉方式以维持稳定的围手术期凝血功能，减少各种不良反应的出现。

目前，全身麻醉以及硬膜外麻醉是两种常用的麻醉方法。但关于不同麻醉方式对患者凝血功能的影响，不同学者的报报道不一。以往Hollmann等[6]通过研究证实，对患者实施硬膜外阻滞麻醉，可以有效防止术后出现血液高凝，并降低术后血栓形成的风险，减少术后肺栓塞的出现。但也有一些学者提出了不同的观点，Bruckner等[7]学者通过研究认为，对患者实施全身麻醉或者硬膜外阻滞麻醉，对患者凝血功能的影響不存在统计学差异。该研究中，两组患者分别实施全身麻醉和硬膜外麻醉，最终的结果显示，不同时间点两组各项凝血功能指标均未出现明显的波动，且两组不同时间点指标水平比较差异也无统计学意义。上述结果表明，两种麻醉方式均可以获得理想的应用效果，不会对患者的凝血功能产生明显的影响，且效果基本相当。分析出现不同结果的原因，可能与研究对象选择等因素有关。但是，该次研究结果还显示，麻醉后6 h与术后第1天清晨观察组的D-二聚体水平均显著低于对照组。术后随访12个月，经复查观察组深静脉血栓发生率显著低于对照组。其中，D-二聚体属于交联纤维蛋白的特异降解产物，临床大多将其作为分析继发性纤溶情况的特异性指标之一[8]。深静脉血栓是一种常见的关节置换术后并发症类型，会对血管产生不同程度的堵塞，导致患者出现下肢肿胀、疼痛等症状，甚至引起肺栓塞、呼吸困难等，严重危及患者的生命安全[9]。通常情况下，人体内的D-二聚体水平会维持一定的稳定状态。如果受到一定因素的影响，出现水平显著上升的情况，即提示体内存在凝血酶生成以及继发性溶活性增强的情况。关节置换术麻醉过程中，通过对患者实施硬膜外阻滞麻醉，局麻药物通过患者的硬膜外腔部分被吸收，并进入到患者的血液之中。进而对血小板产生影响，减少其黏附和释放，实现对凝血的有效抑制。另外，硬膜外阻滞麻醉还可以对红细胞变形性产生一定程度上的促进作用，促进其变形性的提高，有效降低血液的黏滞度，更好的预防血栓的出现。而如果对患者实施全身麻醉，则较易对血小板膜糖蛋白产生刺激作用，对其予以激活，激发血小板的大量聚集。而且，对接受膝关节置换的高龄患者而言，大多会出现心血管功能退行性变化现象[10]。因此，在麻醉过程中，会出现对各种麻醉药物的抑制作用十分敏感的情况。于是，在实际的全身麻醉过程中，实际用药量会受到较大的限制，极易导致麻醉深度不够等情况的出现，引发一系列应激反应，不利于手术的顺利进行。同时，也会导致血小板的激活，形成高凝状态，导致术后深静脉血栓等的出现。以往马华山等[11]在高龄全膝关节置换中分别应用全麻和硬膜外麻醉，最终置换后深静脉血栓发生率分别为21%和3%，该次研究中，观察组的深静脉血栓发生率为6.15%，显著低于对照组的23.85%，也证实了上述观点。分析出现上述结果的原因，是因为对患者实施连续硬膜外麻醉可使阻滞平面以下的血管壁舒张，增加了下肢动脉血供，静脉中血液流速同时也可以增加，不利于血栓形成，因而可以有效减少术后深静脉血栓的出现。另外，在对患者实施硬膜外麻醉的过程中还会使用一定的利多卡因，可以进一步抑制血小板的黏附，聚集，激活等，这些都是防止下肢深静脉血栓形成的有力因素[12]。

综上所述，通过该次研究初步证实，高龄关节置换术中，应用全麻和硬膜外麻醉均可以获得理想的效果，不会对患者的凝血功能产生明显的影响，但实施硬膜外麻醉可以更好的减少术后深静脉血栓的发生，具有一定的临床应用优势。

[参考文献]

[1]  孙辉，臧学慧，高立华，等.血栓弹力图在评价膝关节置换患者术后下肢深静脉血栓形成的临床价值研究[J].中华关节外科杂志：电子版，2015，9（2）：170-173.

[2]  魏凤香.临床分析高龄关节置换术中全麻和硬膜外麻醉的麻醉效果[J].航空航天医学杂志，2016，27（1）：64-66.

[3]  程礼.硬膜外麻醉与全麻在高龄患者行髋关节置换术中的应用效果分析[J].中国冶金工业医学杂志，2015，32（6）：668-669.

[4]  皮勇，杨义辉，周明强，等.硬膜外麻醉在80岁以上老年患者髋关节置换术中的应用体会[J].中国社区医师，2015，10（36）：65-66.

[5]  吳迪，刘岩，祁宝昌，等.下肢骨折患者围术期行D-二聚体检测及彩色多普勒血流显像筛查的价值及意义[J].中国老年学杂志，2016，36（11）：2706-2708.

[6]  Hollmann M W，Kathrin S，Wieczorek MS，et al.Epidural anes-thesia prevents hypercoagulation in patients undergoing major or-thopedic surgery[J].Regional Anesthesia and Pain Medicine，2001，3（26）：215-222.

[7]  Bruckner S，Reinke U，Roth-Isigkeit A，et al.Comparison of general and spinal anesthesia and their influence on hemostatic markers in patients undergoing total hip arthroplasty[J].Jouranof Clinical Anesthesia，2015，9（15）：433-440.

[8]  程斌.不同麻醉方法对老年下肢骨折患者手术时vWF、FIB、TAT及D-二聚体的影响[J].现代中西医结合杂志，2016，25（11）：1223-1225.

[9]  艾克热木江·木合热木，黄筑忆，冯磊，等.不同麻醉方式对膝关节置换后下肢静脉血栓形成的影响：Meta 分析[J].中国组织工程研究，2015，19（35）：5735-5740.

[10]  魏晓， 田国刚. 术后认知功能障碍影响因素的研究进展[J]. 中华临床医师杂志：电子版， 2016（6）：163-164.

[11]  马华山，刘金山，田玲，等.高龄全膝关节置换中全麻和硬膜外麻醉对凝血功能的影响[J].中国组织工程研究，2015， 19（35）：5610-5614.

[12]  陆志伟. 三种全身麻醉方法对老年病人术后认知功能的影响[J].中国老年学杂志，2012， 32（24）：5592.

（收稿日期：2019-01-27）