急性白血病患者应用血栓弹力图对其出血风险的预测效果

邹茂权　陈荣伴　刘德　杨明惠　王文珊

【摘要】 目的：分析急性白血病患者应用血栓弹力图对其出血风险的预测。方法：选取笔者所在医院2015年11月-2018年5月收治的≤60岁的129例急性白血病患者作为研究对象，根据临床有无出血表现划分为两组，有出血表现79例为A组，无出血表现50例为B组，再将其中血小板计数<30×109/L的79例根据临床有无出血分为两组，有出血66例为C组，无出血表现13例为D组，所有患者均抽取静脉血，采用全血复钙法，用TEG5000血栓弹力图仪检测TEG 4项指标凝血反应时间（R）、血凝块形成时间（K）、凝固角（α-Angle）、最大纤维蛋白凝块强度（MA）及血小板计数（PLT计数）。结果：A组患者R值、K值均显著高于B组（P<0.05），α-Angle、MA值、PLT计数均显著低于B组（P<0.05）;PLT计数<30×109/L的患者中，C组K值显著高于D组（P<0.05），α-Angle、MA值均显著低于D组（P<0.05），R值、PLT计数差异无统计学意义（P>0.05）;MA值、PLT计数的AUC均高于0.7，诊断价值高，且PLT计数的AUC值显著高于其他4个指标的AUC值（P<0.05）;TEG 4个指标中，MA值的AUC值显著高于其他3个指标（P<0.05）;PLT计数的诊断敏感性、准确性均显著高于TEG的R值、K值、α-Angle三个指标单独检测的敏感性、准确性（P<0.05），与MA值的诊断敏感性、特异性、准确性差异无统计学意义（P>0.05）。结论：TEG各指标对急性白血病患者出血风险均有一定的预测价值，采用MA值与PLT计数预测时，预测价值最高。

【关键词】 急性白血病; 血栓弹力图; 出血风险; 预测效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.17.030 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）17-00-03

急性白血病（AL）是一种造血干细胞克隆性恶性血液疾病，因血管内皮功能损伤、机体纤溶系统被激活、血小板功能障碍等原因引发的骨髓原始细胞与幼稚细胞的克隆性增生，进而对骨髓正常造血功能造成影響[1]。出血是AL的常见并发症之一，也是AL患者的常见致死病因之一，根据WHO的分级标准，AL患者2级出血发生率为14.5%，3级出血发生率为6.9%，4级出血发生率为3.2%[2]。血栓弹力图（TEG）是一种全血、点式凝血试验，它提供了血栓形成、成熟与纤维蛋白溶解时的动力学与机械特性信息，通过全血同时评估凝血细胞与血浆成分，利用凝血的全过程评估为单个动物的凝血平衡性提供完整的图像，动态、宏观、综合评估凝血因子、血小板功能、纤维蛋白及纤维蛋白溶解等指标[3]。本研究对TEG在AL患者出血风险中的预测价值进行分析，现将其预测效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2015年11月-2018年5月收治的129例急性白血病患者作为研究对象，所有患者均经骨髓穿刺及活检等方法确诊为急性白血病，男62例，女67例，年龄14～60岁，平均（37.75±13.57）岁。根据临床有无出血表现划分为两组，出血表现79例为A组，无出血表现50例为B组，129例患者中79例患者血小板计数<30×109/L，将79例患者根据临床有无出血表现分为两组，出血表现66例为C组，无出血表现13例为D组。临床出血表现划分依据为大便和尿液检查有明显的出血证据、影像学检查提示有出血现象。

1.2 方法

所有患者均在禁食8～12 h后，于次日清晨空腹抽取2 ml静脉血，采用EDTA-K2抗凝剂进行抗凝处理，取全血给予血常规检测。再抽取2 ml静脉血，采用枸橼酸钠进行抗凝处理，取全血给予TEG检测。送至实验室检测血小板计数，并抽取抗全凝血，采用TEG5000血栓弹力图仪（美国Haemoscope公司）以全血复钙法进行检测。

检测数据包括：凝血反应时间（R），即血标本开始检测到纤维蛋白形成所需要的时间，正常参考值为5～10 min，R值延长则表示凝血因子功能缺乏或受抗凝剂影响，血液呈低凝状态，有高出血风险;R值缩短则表示凝血因子活性增强，血液呈高凝状态。血凝块形成时间（K），即凝血开始到TEG描记图振幅到达20 mm时所需要的时间，是血凝块形成所需要的时间，正常参考值为1～3 min。凝固角（α-Angle），即血凝块形成点到描记图最大弧线切线和水平线之间的夹角，表示血凝块形成的速率，正常参考值为53°～72°，其中K延长、α-Angle减小则表示纤维蛋白原功能低下;K缩短、α-Angle增大则表示纤维蛋白原功能亢进。最大纤维蛋白凝块强度（MA），表示血小板功能，是血凝块绝对强度与最大振幅的表现，正常参考值为50～70 mm，MA减小表示血小板功能不足，有出血风险;MA增大则表示血小板功能增强，血液呈高凝状态。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理、分析，计量数据采用（x±s）表示，组间差异采用两组独立样本t检验;计数资料采用率（%）表示，采用字2检验。绘制ROC曲线，计算各指标对出血风险的敏感性、特异性、曲线下面积（AUC），以判断该指标的诊断效能，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AL两组患者TEG与PLT计数比较

A组患者R值、α-Angle均显著高于B组（P<0.05），K值、MA值、PLT计数均显著低于B组（P<0.05），见表1。

2.2 PLT计数<30×109/L的两组患者相关指标比较

PLT计数<30×109/L的患者中，C组MA值显著低于D组（P<0.05），α-Angle均显著高于D组（P<0.05），R值、K值、PLT计数差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 各指标对出血风险的诊断效能比较

MA值、PLT计数的AUC均高于0.7，诊断价值高，且PLT计数的AUC值显著高于其他4个指标的AUC值（P<0.05）;TEG 4个指标中，MA值的AUC值显著高于其他3个指标（P<0.05）;PLT计数的诊断敏感性、准确性均显著高于R值、K值、α-Angle的单独检测的敏感性、准确性（P<0.05），与MA值的诊断敏感性、特异性、准确性差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

急性白血病在临床上主要表现为贫血、持续高热、血小板减少、不同程度出血等，其中出血是急性白血病在疾病发展过程中出现的一种常见并发症，患者因骨髓造血功能障碍及白细胞浸润正常组织导致血象检查异常，一般采用PLT计数及凝血象检查等实验室检查方法预测或诊断患者出血风险。血小板计数能够用于患者化疗过程中出血倾向的监测，并用以调整治疗方案及血小板输注方案，但因血小板计数仅能反映血小板数量，而无法体现血小板功能[4]，也不能有效反应纤维蛋白原及凝血因子等其他血液成分水平，同时对凝血象进行监测，也无法有效反应各血液成分在凝血过程中的相互作用情况，因此，这两种出血监测方法有较大局限性。

TEG是Hartert于1948年提出的一种全血凝固过程动力学监测方法，通过监测血栓运动轨迹获取特征图，观察血栓形成的开始，以及血栓的最大稳定性，同时可用于观察纤维蛋白溶解导致的血块的渐进分辨率[5]。该方法属于即时性实验室检测方法，各项指标均会受到不同血液成分的影响，对多项指标进行综合观察能够实时、动态化监测全血凝血过程，从而弥补PLT计数与凝血象观察等传统检测方法的不足[6]。TEG只需要获取患者少量全血，经弹力图仪对患者自体纤维蛋白溶解过程进行模拟，就能够对血标本中的各种凝血因子及血小板功能进行动态化、全局化监测，通过R值、K值、α-Angle、MA值等指标反应患者凝血功能及血小板聚集能力，其动态化监测功能更能够反应机体生理状态。R值是机体全部凝血因子在凝血过程中参与度的综合表现;K值则是凝血因子活性、Fbg、PLT及凝血酶质与量的反应;α-Angle则反映了Fbg、PLT及凝血酶质与量;MA值反映了Fbg、PLT的质与量，因PLT聚集过程中受到PLT的影响要大于Fbg，因此，该指标主要反应的是PLT的质与量[7]。其中，MA值是TEG各指标中对出血风险预测最为敏感的指标，MA水平显著依赖于PLT计数与纤维蛋白原水平，PLT计数与MA值呈显示的正相关性，PLT计数<50×109个/L时，MA值就会显著降低[8]。本研究中，患者在临床上表现为明显的血小板减少症，PLT计数均低于正常值，患者有出血症状时，TEG各項指标平均值均未在正常参考值范围内，变化趋势有高出血倾向，未出血患者各项指标平均值则在正常参考值范围内。

以往研究结果显示，成人尤其是老年患者当PLT计数<30×109/L时，患者出血风险显著增加，并可能会有严重出血风险，儿童则在PLT计数<10×109/L时，会有严重出血风险[9-10]。本研究中，79例患者中出血率达到83.54%（66/79），显著高于患者总出血率的61.24%（79/129），且C组与D组患者在PLT计数方面差异无统计学意义（P>0.05），均接近于10×109/L，

而α-Angle、MA值差异有统计学意义（P<0.001）;因此，在PLT计数<10×109个/L时，MA值仍可作为患者出血风险的显著预测因子[11-12]。本研究中，MA值、PLT计数的AUC均高于0.7，诊断价值高，可用于AL患者出血风险监测的独立因子，PLT计数的诊断敏感性、准确性均显著高于TEG的R值、K值、α-Angle单独检测的敏感性、准确性（P<0.05），与MA值的诊断敏感性、特异性、准确性差异无统计学意义（P>0.05），采用MA值与PLT计数预测AL患者出血风险，判断出血原因，并用以指导血小板输注方案。

综上分析，TEG各指标对急性白血病患者出血风险均有一定的预测价值，采用MA值与PLT计数预测时，预测价值最高。

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（收稿日期：2019-01-15） （本文编辑：何玉勤）