三水区某综合医院多重耐药菌感染调查研究

陈丽文　谢利先　李婉媚　黄翠芬　郝晋齐

【摘要】 目的：研究与分析三水区某综合医院多重耐药菌（MDRO）感染现状，以便为临床感染防控提供依据。方法：选取2016年10月-2018年9月三水区某综合医院住院患者的资料进行回顾性分析，记录MDRO构成比及检出率、MDRO科室分布及构成比等，同时按是否进行MDRO分析和采取针对性防控措施将2016年第4季度至2017年第3季度（2016年10月-2017年9月，n=42 297）作为对照组、2017年第4季度至2018年第3季度（2017年10月-2018年9月，n=42 222）作为观察组，对比两组医院感染、社区感染构成比、MDRO感染率。结果：本次共计检出MDRO感染526例，包括MRSA（94例）、ESBLS大肠埃希菌（274例）、ESBLS肺炎克雷伯菌（69例）、CRABA（66例）、CRPAE（14例）、CER（9例），從标本来源来看尿标本最多，其次为痰标本、血标本、分泌物标本，男性与女性比例相当（270︰256），年龄上10～60岁与≥60岁较多;多耐医院感染例数223例，占42.40%;社区感染303例，占57.60%。检出率按季度分布来看，ESBLS大肠埃希菌总体呈现下降趋势，而其余三者在观察组期间有所升高;ESBLS大肠埃希菌在第4季度最高，CRABA在第4季度明显低于其他季度。发生医院感染的前五个科室依次是ICU、神经外科、康复医学科、创伤骨科、泌尿外科;发生社区感染的前五位依次是感染内科、泌尿外科、ICU、呼吸内科、内分泌科。两组医院感染构成比、社区感染构成比、MDRO医院感染率对比，观察组MDRO医院感染构成比和MDRO医院感染率均明显低于对照组（P<0.05），观察组多重耐药社区感染构成比明显高于对照组（P<0.05）。结论：三水区某综合医院多重耐药菌感染以社区感染为主，监测菌株以ESBLS大肠埃希菌最为常见，尿标本中检出最多，且存在季节分布差异，若能尽早分析MDRO感染情况，积极制定有效的措施进行防控，对减少MDRO感染发生有着积极的意义，值得重视。

【关键词】 三水区; 综合医院; 多重耐药菌感染; 现况; 防控措施

【Abstract】 Objective：To study and analyze the infection status of multi-drug resistant bacteria（MDRO）in a third-class A hospital in Sanshui District，so as to provide evidence for clinical infection prevention and control.Method：A retrospective analysis was conducted on inpatients from October 2016 to September 2018 in a third-class A hospital in Sanshui district.MDRO constituent ratio and detection ratio，MDRO Department distribution and constituent ratio，MDRO susceptibility factors and MDRO nosocomial infection case composition were recorded.According to whether or not MDRO analysis and prevention and control were carried out，the patients were divided into two groups，from the fourth quarter of 2016 to the third quarter of 2017（October 2016 to September 2017，n=42 297），no MDRO prevention and control was carried out as the control group.From the fourth quarter of 2017 to the third quarter of 2018（October 2017 to September 2018，n=42 222），MDRO analysis and prevention and control were carried out as the observation group.The hospital infection，community infection ratio，MDRO infection rate were compared between two groups.Result：526 cases of MDRO infection were detected，including MRSA（94 cases），ESBLS Escherichia coli（274 cases），ESBLS Klebsiella pneumoniae（69 cases），CRABA（66 cases），CRPAE（14 cases）and CER（9 cases）.From the source of samples，urine samples were the most，followed by sputum samples，blood samples，secretion samples，most of them were aged 10-60 years or over 60 years，the sex ratio of male and female was similar（270︰256）.223 cases（42.40%）suffered from multi-resistant nosocomial infections and 303 cases（57.60%）from community infections.According to the quarterly distribution of common MRSA，ESBLS Escherichia coli，CRABA，CRPAE detection rates，ESBLS Escherichia coli overall showed a downward trend，while the remaining three increased during the observation group.From the MDRO Department distribution results，ICU was the most，followed by urology，infectious medicine，respiratory medicine，rehabilitation medicine.The hospital infection and MDRO infection of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05），the community infection of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：There are many multi-drug-resistant bacteria infections in a third-class A hospital in Sanshui District.Escherichia coli ESBLS is the most common pathogen，and most of them are detected in urine samples.There are seasonal distribution differences.If MDRO infection can be analyzed as soon as possible and effective measures can be formulated to prevent and control MDRO infection，it is of positive significance to reduce the incidence of MDRO infection，and should pay attention to it.

【Key words】 Sanshui district; General hospital; Multidrug resistant bacteria infection; Current situation; Prevention and control measures

First-authors address：Sanshui District Peoples Hospital of Foshan City（The Sixth Peoples Hospital of Foshan City），Foshan 528100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.12.014

多重耐药菌（MDRO）感染可在医院或社区中产生交叉传播、散发，严重时还会暴发流行，其不仅会增加患者住院天数、医疗费用、病死率等，甚至还会引起患者安全问题，从而导致医疗质量大大降低[1-3]。近几年由于抗菌药物临床不合理使用的不断增加，再加上抗菌药物在渔业、农业等领域的广泛应用，从而导致了MDRO医院感染发生率呈现逐年增长的趋势[4-5]。而通过对医院内MDRO分布情况进行调查分析，然后采取综合干预措施加以干预，则可对MDRO医院感染予以有效防控[6-8]。因此本文对三水区某综合医院MDRO感染现状进行了调查分析，并制定有效的防控措施处理。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年10月-2018年9月三水区某综合医院住院患者的资料进行回顾性分析。纳入标准：针对所有感染患者（社区感染和医院感染），采用抗菌药物治疗者做病原学送检，收集2016年10月-2018年9月该院临床分离株，进行抗菌药物药敏试验。所有病例均经过两名医师审核确认，工作流程是临床医生上报，院感科预防医学专业医师审核。在查漏工作中，由一名预防医学医师对照检验科报告的多重耐药菌患者名单进行逐一查漏，发现漏报的及时补报，另一名预防医学医师负责审核，结果定期反馈给临床医师进行确认。排除标准：同一患者相同部位的重复菌株。根据是否进行MDRO分析与防控分为两组，其中2016年第4季度至2017年第3季度（2016年10月-2017年9月，n=42 297）未进行MDRO防控作为对照组、2017年第4季度至2018年第3季度（2017年10月-2018年9月，n=42 222）作为观察组。

1.2 方法 回顾性分析住院患者资料，基础资料（年龄、性别、科室送检标本等），记录MDRO构成比及检出率、MDRO科室分布及构成比、MDRO医院感染病例构成等。对照组未针对多重耐药菌感染情况进行针对性防控，而观察组则进行积极的防控，具体的措施如下：（1）首先对医院MDRO予以主动监测，以入院时存在感染的患者为主要监测目标。每发现1例多耐患者，参照危急值管理，由检验科立即报告临床。（2）其次对管理人员、医护人员、保洁员等进行针对性、分层次培训相关知识和内容，并对患者以及家属进行健康宣教;对《医务人员手卫生规范》[9]予以严格落实和实施。（3）针对存在感染患者进行有效隔离;病房床头挂警示标识，确保专人专用或一用一消毒，注意对环境物品等进行清洁和消毒，且要分类摆放各种物品和器械。规范清洁工人环境清洁与消毒流程，强调清洁和消毒次序、频率是2次/d，配备足够的清洁用具，严格工具分区使用和颜色管理。（4）每月对多重耐药菌管理情况进行分析、督导和反馈，例如检查多耐隔离医嘱及时率、隔离措施的落实情况和院感病例查漏，检查结果纳入绩效考核;医务科、药学部组织每月门诊和住院部抗菌药物合理应用抽查与反馈。（5）每季度组织细菌耐药分析和临床用药分析;要求根据药敏试验以及临床微生物检测结果对患者治疗方案予以及时调整。每季度有召开抗菌药物和多耐管理联席工作会议。（6）临床科室按《多重耐药菌个案登记表》[10]流程执行隔离措施，加强临床科室院感暴发的培训与演练，如发现院感病例，24 h内上报院感病例，发现疑似院感暴发立即上报。（7）制定多耐病例和疑似院感病例的信息检索流程提供给临床医生及时查漏补报。（8）按内、外科分区，将不同科室的典型多耐感染案例组织临床医师进行讨论，并加强微生物标本的采样和送样规范的培训。

1.3 观察指标 医院感染构成比、社区感染构成比、MDRO医院感染率及其性别与年龄情况进行比较。多重耐药菌：对临床常见抗菌药物三类或三类以上均耐药的细菌，国家卫计委要求医院监测主要细菌如多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）、多重耐药的铜绿假单胞菌（MDRPA）、产ESBLs大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、耐碳青酶烯类肠杆菌（CRE）以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）[11]。MDRO感染包括：（1）医院感染指的是患者入院48 h后由多重耐药菌引起的各系统医院感染。其诊断依据2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准（试行）》。（2）社区感染指的是患者入院48 h内或者入院前由多重耐药菌引起的感染[12]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 多重耐药菌构成情况分析 本次共计检出MDRO感染526例，包括MRSA、ESBLS大肠埃希菌、ESBLS肺炎克雷伯菌、CRABA、CRPAE、CER，見表1。

2.2 多重耐药菌标本来源情况分析 从标本来源来看，尿标本最多，其次为痰标本、血标本、分泌物标本，见表2。其中尿标本中以ESBLS大肠埃希菌为主;痰标本以CRABA、ESBLS肺炎克雷伯菌、ESBLS大肠埃希菌为主;血标本以ESBLS大肠埃希菌为主;分泌物标本以MRSA、ESBLS大肠埃希菌为主。

2.3 526例多重耐药菌感染性别与年龄情况 526例多重耐药菌感染患者中，男270例、女256例，年龄0～10岁27例、10～60岁213例、≥60岁286例。

2.4 常见多耐菌检出比季节分布情况分析 ESBLS大肠埃希菌总体呈现下降趋势，而MRSA、CRABA、CRPAE三者在观察组期间有所升高，多重耐药的鲍曼不动杆菌检出率最高，极易产生耐药。连续两年监测数据，可看出ESBLS大肠埃希菌在第4季度最高，CRABA在第4季度明显低于其他季度。见表3。

2.5 两组MDRO感染情况比较 观察组医院感染构成比和MDRO医院感染率均明显低于对照组（P<0.05），观察组社区感染构成比明显高于对照组（P<0.05），见表4。

2.6 MDRO科室分布结果分析 从科室分布结果来看，ICU检出总数最多，其次为泌尿外科、感染内科、呼吸内科、康复医学科。发生多耐医院感染的前五位科室，依次是ICU、神经外科、康复医学科、创伤骨科、泌尿外科。从构成比来看，医院感染占42.40%，社区感染占57.60%。见表5。

3 讨论

目前，MDRO感染已遍布全球，且是人们关注的重点研究领域，其特点主要为难治性、复杂性，且病死率较高[13-14]。MDRO感染不仅对医疗质量和安全存在严重影响，同时还对高新医疗技术发展存在制约，且会导致医院各种资源浪费，从而增加医院的经济损失。而通过对MDRO医院感染采取综合措施加以干预，则可显著降低MDRO感染的发生率[15-16]。即针对住院患者采取主动措施加以干预，对其实施标准防控措施，并对高度疑似以及确定为MDRO感染的患者实施有效的隔离和治疗，严格遵守手部卫生以及无菌操作的相关规范，并对环境物品、医疗器械进行严格清洁和消毒，提升临床合理使用抗菌药物的效率，并对各类工作人员加强相关知识教育培训，则可有效避免MDRO感染在医院内的交叉感染和散发，因而能有效地保证患者的医疗安全和生命安全[17-18]。本次对某三甲医院进行了调查，本次共计检出MDRO感染526例，包括MRSA（94例）、ESBLS大肠埃希菌（274例）、ESBLS肺炎克雷伯菌（69例）、CRABA（66例）、CRPAE（14例）、CER（9例），从标本来源来看尿标本最多，其次为痰标本、血标本、分泌物标本，男性与女性比例相当（270︰256），10～60岁与≥60岁较多。多耐医院感染例数223例，占42.40%;社区感染303例，占57.60%。从常见的MRSA、ESBLS大肠埃希菌、CRABA、CRPAE的季度分布来看，ESBLS大肠埃希菌总体呈现下降趋势;而其余三者在观察组期间有所上升。2017年WHO公布CRABA、CRPAE、CRE、耐三代头孢肠杆菌属于最需紧急处理的耐药菌，MRSA属于重要耐药菌，应注意做好防控。

ESBLS大肠埃希菌在第4季度检出率最高，CRABA在第4季度的检出率明显低于其他季度，考虑与细菌室在2016年第4季度、2017年第4季度依据《尿路感染临床微生物实验室诊断（WS/T489-2016）》《下呼吸道感染细菌培养操作指南（WS/T499-2017）》修改作业指导书，完善不合格标本的拒收标准、减少污染菌和定植菌的报告、加强微生物标本的采送样培训有关，今后要制定相关工作流程，进一步提高微生物采样、送检和检验质量，做好不合格标本的反馈，以实现精准防控和治疗的目的。

从MDRO科室分布结果来看，前五位中ICU最多，其次为泌尿外科、感染内科、呼吸内科、康复医学科;发生医院感染的前五位依次是ICU、神经外科、康复医学科、创伤骨科、泌尿外科，应列为重点监控科室。发生社区感理使用。染的前五位依次是感染内科、泌尿外科、ICU、呼吸内科、内分泌科，应着重做好该类患者门诊抗菌药物的合本研究中，没有对社区感染既往资料进行收集，因为资料获取比较困难，依据患者回忆资料也不太准确，因此无法将其区分为社区相关或医疗相关感染的重要原因。

从两组医院感染构成比、社区感染构成比、MDRO医院感染率对比看出，观察组多重耐药菌医院感染构成比、多耐医院感染率明显低于对照组（P<0.05）;观察组多重耐药社区感染构成比明显高于对照组（P<0.05）。该研究结果与相关文献[19-20]报道一致，这表明采用综合干预措施防控MDRO医院感染效果显著，即可降低此类感染的发生率。多耐社区感染构成比升高，建议加强高发科室门诊抗菌药物的合理管理，入院时做好主动监测。本研究的缺陷是未对两组患者入院时的病情严重程度、各项防控措施执行情况进行详细的数据收集和统计，无法判断各防控措施的实施情况，还需进一步研究以期为临床提供依据。随着干预措施加强，工作量相应会增加，部分措施可能会给家属和患者带来影响，调查医护患三方对于干预措施的感受和建议，不断优化工作流程也是今后工作要关注的内容。

综上所述，某综合医院多重耐药菌感染以社区感染为主，监测菌中以ESBLS大肠埃希菌最为常见，尿标本中检出最多，且存在季节分布差异，若能尽早分析MDRO感染情况，积极制定有效的措施进行防控，对减少MDRO感染发生有着积极的意义，值得重视。

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（收稿日期：2018-12-07） （本文编辑：程旭然）