腔内激光闭合术与传统剥脱手术治疗小隐静脉曲张的对比研究

周海华， 马增辉， 万伯顺， 李 岩

上海健康医学院附属嘉定区中心医院普通外科，上海 201800

下肢静脉曲张是最为常见的周围血管疾病。小隐静脉曲张发病率虽较大隐静脉曲张低，但仍可发生与大隐静脉曲张类似症状，如下肢皮肤红肿、色素沉着、皮肤萎缩变硬，甚至溃疡，严重影响患者美观及日常生活。小隐静脉曲张的治疗不容忽视。小隐静脉高位结扎剥脱术是治疗小隐静脉曲张的传统经典术式，但由于小隐静脉走行区域解剖复杂、变异较大，因此小隐静脉剥脱术远较大隐静脉手术困难，术后并发症发生率高、复发率高[1-2]。腔内激光闭合术(endovenous laser ablation，EVLA)治疗大隐静脉曲张已证实有确切优势[1-2]，但对于解剖位置特殊的小隐静脉曲张疗效如何仍有待进一步探讨。因此，本研究就此将腔内激光闭合术与传统手术治疗小隐静脉曲张的疗效进行比较，为其临床应用提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 入选对象 本研究采用非盲单中心随机对照试验，收集2016年2月至2018年8月我院收治的小隐静脉曲张病例。入组标准：(1)经超声多普勒诊断明确有小隐静脉反流；(2)临床表现依据CEAP分级[3]为C2～C5的患者；(3)经静脉造影证实深静脉通畅；(4)年龄>18岁的原发性小隐静脉患者。排除标准：(1)无法耐受手术或有严重药物过敏者；(2)既往有同侧患肢手术史；(3)髂静脉压迫患者；(4)妊娠患者。剔除术后1年失访患者，共计107例患肢纳入本组试验，51例行EVLA术，56例行传统剥脱术，所有患者均术前告知认同手术方案，签署手术同意书，并通过我院伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法 高位结扎剥脱术：术前多普勒定位隐腘点并标记其余曲张血管。连续硬膜外麻醉后患者取俯卧位，于腘窝处横向切开，打开深筋膜，寻找显露小隐静脉至隐腘点后，离断并高位结扎。远心端导入抽剥器至小腿下1/3处，另取小开口引出，剥脱小隐静脉主干。祛血后，对术前标记的局部曲张静脉进行点式抽剥。绷带加压包扎，术毕。

激光腔内闭合术：术前标记下肢曲张血管。患者俯卧位，超声引导下用19号针经皮穿刺小腿下1/3处的小隐静脉主干。导入导丝并进入腘静脉。一旦到位，导入4F导管，推进到隐腘点。取出导丝，交换激光纤维，并从导管尖端显露出来。将导管和激光纤维回撤至距隐腘点1 cm处。再次使用超声对该位置进行确定。于静脉周围注射肿胀剂(20 mL 1%利多卡因，5 mL 8.4%碳酸氢钠，100 mL 0.9%氯化钠)。在超声引导下，在小隐静脉周围给药。在腘窝处加大肿胀剂剂量。采用810 nm(DIOMED)半导体激光治疗仪、在连续模式下以2 mm/s速度回撤激光，功率为12 W。其余标记迂曲静脉经多点穿刺激光闭合。绷带加压包扎，术毕。

1.3 术后处理 术后无溃疡者不使用抗菌药物，常规口服阿司匹林1个月，术后3 d拆除绷带观察创口，术后2个月内穿Ⅱ级压力弹力袜，如有疼痛加用止痛片。

1.4 疗效观察 观察比较手术时间、住院时间、术后疼痛、术后并发症。术后并发症包括:深静脉血栓、切口感染、神经损伤情况。随访术后3个月患者症状改善情况、创口满意度及术后1年的复发率。采用严重程度评分(venous clinical severity score，VCSS)及生活质量评分(Euro Quality of life，EQ-5D)[4]评估症状改善情况，采用身体形象问卷(Body Image Questionnaire，BIQ，8～48分)[5]评估患者创口满意度。术后1年经下肢血管超声诊断小隐静脉主干再通或相关属支再次出现血液反流者为复发。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料对比 EVLA组：男性21例，女性30例；平均年龄(53.60±11.69)岁；病程2～12年，平均(6.97±2.32)年；左下肢30例，右下肢15例；平均体质指数(BMI)为(24.13±2.74) kg/m2；CEAP分级：C25例，C37例，C436例，C53例。手术组：男性17例，女性39例，平均年龄(54.08±14.53)岁；病程2～13年，左下肢31例，右下肢25例；CEAP分级：C27例，C37例，C438例，C54例；BMI为(23.27±2.39) kg/m2。两组患者的性别、年龄、病程、患病肢体、BMI、CEAP分级对比差异无统计学意义。另外，经超声检测两组病例小隐静脉隐腘点开口处直径差异无统计学意义[(5.23±1.06) mmvs(5.08±1.40) mm，P=0.51]。两组病例基线资料差异无统计学意义(表1)。

2.2 术后疗效对比 结果(表2)表明：EVLA组手术平均用时(38.08±10.16) min，明显优于手术组的(48.50±12.47) min，差异有统计学意义(P<0.01)。在EVLA组中发现1例患者出现小腿背侧麻木，考虑为腓肠神经损伤。手术组4例患者出现不同程度的麻木及感觉异常，4例患者中1例合并腘窝处创口感染，另有1例手术患者发生深静脉血栓。经术后3个月随访，两组患者术后VCSS评分均较术前下降明显，术前与术后评分差异无统计学意义(P=0.79)。结果提示两组术式取得类似效果，患者下肢硬结、色素沉着、疼痛等症状均较术前有所改善。

表1 两组患者基线资料比较

△采用Fisher精确检验

表2 两组患者术后疗效对比

**P<0.01与EVLA组相比；△采用Fisher精确检验

2.3 术后随访结果对比 结果(表3)表明：术后两组患者生活质量均得到改善，处于较高水平。由于在腘窝及小腿处无切口，EVLA组术后美容效果明显优于手术组(P<0.05)，患者对术后外观满意度较高。经1年随访，手术组2例复发，EVLA组1例复发。经超声确认，手术组复发原因为未达到高位结扎，导致侧支反流曲张；EVLA组为小隐静脉主干再通。

表3 两组患者术后随访结果对比

*P<0.05与EVLA组相比；△采用Fisher精确检验

3 讨 论

下肢静脉曲张是最为常见的周围静脉疾病，其中小隐静脉曲张约占15%。小隐静脉高位结扎联合抽剥术仍是治疗小隐静脉曲张的经典手术方式。而随着技术的发展，EVLA因其创伤小、操作简单、疗效可靠，已被广泛应用于大隐静脉曲张治疗中。本研究尝试与传统手术方法作比较，评估EVLA治疗小隐静脉曲张的优势与不足，了解其临床应用价值。

在传统手术治疗中，高位结扎小隐静脉是操作中的重要步骤，然而小隐静脉汇入点存在一定解剖变异。其中高位型汇入变异更是静脉曲张的解剖学基础。因此，在传统手术中，在腘窝处切开，可能无法达到真正的高位结扎或寻找不到汇入点，易造成术后复发[6]。本研究中传统手术组2例复发病例即因未达到高位结扎导致侧支反流。采用EVLA术，在超声确切引导下，光纤随导丝进入腘静脉后再退回至小隐静脉，经超声确保自隐腘点1 cm处开始消融，可有效规避因解剖变异而导致复发的情况发生。

正常大隐静脉和反流性大隐静脉起始点的平均直径分别为(5.0±2.4) mm和(6.4±2.0) mm[7]。过于粗大的血管直径，激光治疗可能造成闭合不全。在治疗大隐静脉时，为防止闭合不全、术后再通，除激光腔内闭合外，还需进行隐股点的高位结扎。而正常小隐静脉和反流性小隐静脉的平均直径仅(3.1±1.3) mm和(5.2±2.7) mm[7]，明显小于大隐静脉直径。因此，依据血管直径，小隐静脉更适合激光闭合，而无需在解剖结构复杂的腘窝处寻找隐腘点进行高位结扎。本组研究观察，仅1例(1.9%)术后因闭合不全导致管腔再通而复发。这是EVLA的另一优势。

腓肠神经损伤是治疗小隐静脉曲张术后常见并发症之一，可造成小腿外侧及足下部皮肤麻木。正常解剖下，腓肠神经在小腿上1/3处自深筋膜穿出后向下走行至跟腱外侧，在小腿下1/3处与小隐静脉紧密伴行。当解剖变异时，腓肠神经可自小腿上1/3即与小隐静脉紧密伴行，甚至可跨越小隐静脉[7]。故而传统手术在剥脱小隐静脉时易造成腓肠神经损伤。此外，当腓肠神经受热超过45℃即可出现不可逆损伤[9]，故在腔内治疗小隐静脉中也可因热传导而导致神经损伤。在Park等[10]的报道中甚至有高达25%的病例出现神经损伤表现。本研究中，EVLA组仅1例出现腓肠神经损伤。我们认为操作中注意以下几点可有效降低腓肠神经损伤：(1)在小腿下1/3段穿刺时，需超声引导仔细辨别，避开神经走行；(2)闭合前，在小隐静脉旁注射足量肿胀剂隔离神经；(3)在闭合小隐静脉下1/3段时，可适当提高激光回抽速度，减少光纤能量释放。

手术组需在解剖结构复杂的腘窝处寻找隐腘点，可能是导致手术时间明显延长的主要原因。在住院时间方面，由于EVLA创伤较小，术后创口无须换药，故绝大部分EVLA组患者行日间手术，因此平均住院时间较短(P<0.01)。本研究采用视觉疼痛评分对患者术后疼痛进行评估，从数值上看，术后疼痛EVLA组与手术组相比有一定差异(P=0.05)，前者更低，但下结论仍需慎重。本研究中，EVLA组患者术后症状及生活质量均较术前改善，治疗效果和传统手术相当，而术后并发症也无明显增加。值得肯定的是，由于EVLA采用微创技术，手术时间明显缩短，术后恢复快，住院时间减少，术后患者对创面外观更为满意。

综上所述，EVLA是一种操作简单、创伤少、并发症少、恢复快、复发率低且安全而有效的小隐静脉静脉曲张治疗方法，适宜进一步研究以临床推广。